APARTADO 2

Criterios STOPP-Pal

La polimedicación y la utilización inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores con enfermedad en fase terminal constituyen un grave problema sanitario1.

Una prescripción adecuada debe basarse en la situación clínica y funcional del paciente, así como en la esperanza de vida y objetivos terapéuticos1.

Las decisiones sobre la adecuación de un tratamiento se acentúan cuando la persona se acerca al final de la vida, ya que una esperanza de vida muy corta o una situación de deterioro funcional o mental graves obligan a repensar y redefinir el objetivo de cualquier tratamiento farmacológico1.

En esta situación puede suceder que medicamentos de uso crónico previamente útiles se conviertan en fútiles, inapropiados o incluso perjudiciales1.

En la fase final de la vida el objetivo de la terapia farmacológica evoluciona de la prevención al control de los síntomas (dolor, disnea, estreñimiento…). Se recomienda revisar periódicamente la medicación y prescindir de aquellos fármacos que no tengan una utilidad inmediata. La retirada de fármacos que puedan producir síndrome de deprivación debe realizarse gradualmente3.

Diversos estudios indican que el uso de medicación innecesaria en adultos mayores con una esperanza de vida reducida se sitúa en torno al 40-50%. Se entiende por innecesaria, la medicación prescrita sin una indicación clara, sin evidencia de un beneficio terapéutico mantenido, en dosis o duración excesiva o en presencia de efectos adversos2.

Un análisis realizado en el Distrito Sanitario Sevilla, con 167 pacientes con registro de código CIE9-V66.7 (cuidados paliativos) en 2018, mostró que más del 33% de estos pacientes tenían dispensaciones de fármacos que podrían ser innecesarios en esta situación. Además de no aportar beneficios, estos medicamentos podrían desencadenar efectos perjudiciales, que pudieran agravar los síntomas de los pacientes o dificultar el manejo de una nueva situación clínica.

Existen herramientas, como los criterios STOPP-Pal1 publicados recientemente, para ayudar al facultativo en la toma de decisiones en la deprescripción de determinados fármacos en pacientes de edad avanzada y con enfermedad en fase terminal.

Estas listas son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos, algunos de ellos implícitos1 (deseos del paciente, experiencia previa con los distintos medicamentos, síntomas menores, valoración del entorno asistencial. . .)

Este boletín muestra una relación de grupos terapéuticos susceptibles de revisar y plantear una posible retirada recogidos en los criterios STOPP-Pal (Tabla anexa).

En el Proceso Asistencial Integrado de atención a pacientes pluripatológicos3, se recomienda considerar la deprescripción de tratamientos preventivos en aquellos pacientes en los que el beneficio esperado según las evidencias disponibles supere el horizonte temporal de la expectativa de vida.

Criterios STOPP-Pal

STOPP-Pal es una lista de criterios de prescripción potencialmente inapropiada que busca ayudar a los médicos a suspender dichos medicamentos en pacientes mayores ( => 65 años) que cumplen TODOS los criterios siguientes:

  1. Fase final de una enfermedad irreversible

  2. Mal pronóstico de supervivencia a un año

  3. Deterioro funcional grave, deterioro cognitivo grave o ambos

  4. La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que laprevención de la progresión de la enfermedad

Sección general

  • Cualquier medicamento que el paciente de manera reiterada no puede tomar o tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada y haber considerado todas las formas farmacéuticas disponibles

  • Cualquier medicamento que no tenga una indicación clínica clara

Sistema Grupo terapéutico Recomendación
Cardiovascular Hipolipidemiantes (estatinas, ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares, fibratos, ácido nicotínico y acipimox) Estos medicamentos tienen que ser prescritos durante largos periodos de tiempo para ser beneficiosos. Para periodos cortos de tiempo, el riesgo de reacciones adversas es mayor que el de sus beneficios potenciales
Alfabloqueantes para la hipertensión No es necesario un control muy estricto de la tensión arterial en personas con estas características. Los alfabloqueantes en particular pueden causar una marcada vasodilatación que puede causar hipotensión postural, caídas y lesiones
Coagulación Antiagregantes Evitar el uso de antiagregantes para la prevención cardiovascular primaria (a diferencia de la secundaria), ya que no existe evidencia de su beneficio
Nervioso central Antipsicóticos (neurolépticos) Tratar de disminuir la dosis y suspender gradualmente estos medicamentos en pacientes que lleven en tratamiento más de 12 semanas si no presentan síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia
Memantina Suspender y monitorizar en pacientes con demencia moderada a grave, salvo si la memantina ha mejorado de forma significativa los síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia
Gastrointestinal Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la bomba de protones a dosis terapéutica completa (= 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos con dosis de mantenimiento menores
Antagonistas del receptor H2 Antagonistas del receptor H2 a dosis terapéutica completa (= 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos con dosis de mantenimiento menores
Antiespasmódicos gastrointestinales Evitar la prescripción diaria regular de antiespasmódicos gastrointestinales, a menos que el paciente tenga recaídas frecuentes de síntomas cólicos, debido al alto riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos
Respiratorio Teofilina Este fármaco tiene un estrecho margen terapéutico, requiere el control de los niveles séricos e interacciona con otros fármacos comúnmente prescritos poniendo al paciente en riesgo de sufrir reacciones adversas
Antagonistas de leucotrienos (montelukast, zafirlukast) Estos fármacos no han demostrado ser útiles en la EPOC, están indicados solo en el asma
Musculoesquelético Suplementos de calcio Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo
Antirresortivos o anabólicos para la OSTEOPOROSIS (bisfosfonatos, estroncio, teriparatida, denosumab) Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo
Moduladores selectivos del receptor de estrógenos para la osteoporosisEs improbable que produzcan beneficios en menos de un año, aumento del riesgo de reacciones adversas, a corto y medio plazo, especialmente tromboembolismo venoso e ictus
AINE orales a largo plazo Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, hemorragia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc.) cuando se toman de manera continua durante = 2 meses.
Esteroides orales a largo plazo Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, etc.) cuando se toman de forma continua durante = 2 meses. Considerar la reducción gradual de la dosis y la retirada
Urogenital Inhibidores de la 5-alfa reductasa No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado
Alfabloqueantes No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado.
Antagonistas muscarínicos No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado, salvo si hay antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor
Sistema endocrino Antidiabéticos orales Intentar la monoterapia. Objetivo de HbA1c < 8% (64 mmol/mol). El control estricto de la glucemia es innecesario
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos
Antagonistas de los receptores de angiotensina ii Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos
Estrógenos sistémicos para los síntomas de la menopausia Aumentan el riesgo de ictus y tromboembolismo venoso. Suspender y considerar reiniciar solo si hay recurrencia de los síntomas
Varios Complementos multivitamínicos Suspender cuando se prescriben como profilaxis y no como tratamiento
Otros suplementos nutricionales Suspender cuando se prescriben como profilaxis y no como tratamiento
Antibióticos profilácticos No hay de evidencia de que el uso de antibióticos profilácticos prevenga la recurrencia de celulitis o infección urinaria

Referencias:

  • E. Delgado-Silveira et al. Uso potencialmente inapropiado de fármacos en cuidados paliativos: versión en castellano de los criterios STOPP-Frail (STOPP-Pal). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(3):151–155

  • Cuidados paliativos: nuevo enfoque. INFAC. Volumen 24. Nº 9. 2016.

  • Proceso asistencial Integrado Cuidados Paliativos. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2019.