Recomendaciones en el abordaje terapéutico del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
A continuación, se recogen las recomendaciones de tratamiento de los pacientes con EPOC extraídas de guías de práctica clínica que cumplen criterios de calidad metodológica (según cuestionario AGREII) y con una antigüedad menor de 5 años: guía NICE 2019, GOLD 2019 y GesEPOC 2017.
La Guía GesEPOC, si bien establece una clasificación por fenotipos, los criterios de inclusión de los ensayos clínicos no se basan en esta clasificación. Por lo tanto, no hay evidencia para guiar la selección de medicamentos por fenotipos.
Recomendaciones
- Primera etapa: Utilizar broncodilatadores de acción corta (SABA o LAMA) en las etapas iniciales de la enfermedad (NICE, GOLD).
- Segunda etapa: Si no hay control de síntomas y el paciente sufre exacerbaciones:
- Recomendación NICE: Indicar LABA+LAMA o LABA+ Corticoides Inhalados (CI) (si existe componente asmático).
- Recomendación GOLD: Indicar tratamiento según grupo de severidad de EPOC: LABA o LAMA (grupo B), LAMA (grupo C), LAMA o LAMA+LABA o LABA+CI (grupo D).
- Tercera etapa: Si persiste la falta de control de síntomas, indicar triple terapia LABA+LAMA+CI (NICE, GOLD). Revisar a los 3 meses y mantener el CI si ha habido mejoría de los síntomas. En caso contrario, volver a LABA+LAMA (NICE).
- La triple terapia debe iniciarse una vez descartados otras posibles causas de empeoramiento de la enfermedad como la insuficiencia cardíaca o cuadros de ansiedad (NICE).
- Si la adición del CI a la doble terapia de LABA+LAMA no origina una mejoría de los síntomas tras 3 meses de tratamiento, ir reduciendo la dosis de CI, manteniendo la misma dosis de los broncodilatadores de larga duración, reduciendo cada seis semanas y continuando cada 2 semanas (NICE).
- Cuarta etapa: Si no se alcanzara el control de los síntomas, estos pacientes podrían ser candidatos a iniciar tratamiento con teofilina, y en aquellos con exacerbación recurrente, con roflumilast o azitromicina (NICE, GOLD).
- No se recomienda el uso de corticoides orales (CO) de forma crónica (NICE, GOLD). El CO de elección es prednisolona 30 mg/día durante 5 días. Su uso durante periodos prolongados debería ir asociado a un tratamiento preventivo de la osteoporosis, especialmente en mayores de 65 años (NICE).
- La azitromicina es el antibiótico del que se dispone de una mayor evidencia en casos de exacerbaciones de EPOC. Su indicación debe realizarse una vez descartada una posible prolongación del intervalo QT así como el análisis de pruebas hepáticas. Revisar el tratamiento cada 3-6 meses (NICE).
- La teofilina sólo debería indicarse en caso de fracaso con la terapia inhalada. Debe utilizarse con precaución en ancianos debido a los cambios en la farmacocinética y al riesgo incrementado de comorbilidades y de interacción con otros medicamentos, como macrólidos o fluorquinolonas. Requiere monitorización de niveles plasmáticos (NICE).
- No usar de forma rutinaria mucolíticos. Su uso se mantendría sólo en casos de constatar mejoría de la tos crónica con producción de esputo (NICE, GOLD).
- No se recomienda el uso de alfa o betacarotenos ni de antitusígenos (NICE, GOLD).
Referencias:
- NICE Guideline. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Actualizado a 9 de abril de 2020. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng168.
- NICE Guideline. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management Actualizado a julio de 2019. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/chapter/Recommendations#managing-stable-copd
- UpToDate. Stable COPD: overview of management. Actualizado a 16 de abril de 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/stable-copd-overview-of-management?search=EPOC%20COVID%20tratamiento&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
- SEPAR. Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Archivos de Bronconeumología 2017, 5(6)3:324-335. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/11/gpc_593_gesepoc_resum.pdf
- Guía GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Report. Disponible en: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf