Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Revisión del tratamiento
Justificación
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un proceso con una alta prevalencia, asociado a una elevada morbimortalidad, pudiendo originar un deterioro importante en la calidad de vida del paciente. El objetivo del tratamiento es el control de los síntomas, la reducción del número de exacerbaciones y la mejora en la capacidad del ejercicio, minimizando los efectos adversos de los medicamentos. La clave del tratamiento es la terapia inhalada, que deber ir asociada al nivel de severidad de la enfermedad y a la capacidad del paciente para realizarla correctamente, siguiendo un modelo escalonado en el inicio y continuación del tratamiento.
ElAnexo recoge las recomendaciones de tratamiento de los pacientes con EPOC extraídas de guías de práctica clínica que cumplen criterios de calidad metodológica (según cuestionario AGREII) y con una antigüedad menor de 5 años: guía NICE 2019, GOLD 2019 y GesEPOC 2017.
En base a estas recomendaciones, se establecen los siguientes puntos claves a la hora de revisar el tratamiento de pacientes con EPOC: optimizar el número de fármacos, adecuarlos a la gravedad de la enfermedad, evitar la sobreprescripción y duplicidades de medicamentos y seleccionar los dispositivos de inhalación teniendo en cuenta las capacidades manuales y cognitivas del paciente, así como su flujo inspiratorio.
Recomendaciones
- La terapia con broncodilatadores de larga duración (LABA, LAMA) es la esencia del tratamiento de los pacientes con EPOC.
- Se recomienda que el paciente tenga controlada su enfermedad con un mínimo de medicamentos y el menor número de dispositivos distintos.
- La adición de corticoides inhalados (CI) se realiza en los casos graves de la enfermedad, cuando el paciente sufre exacerbaciones y/o existe ausencia del control de los síntomas con los broncodilatadores o bien el paciente presenta un componente asmático.
- La antibioterapia puede indicarse en casos de exacerbaciones. La Guía de Terapéutica Antimicrobiana del área Aljarafe recomienda como antibiótico de elección, en casos de agudizaciones de la EPOC en nuestro medio, a la amoxicilina/clavulánico 500-875/125 mg/8h, durante 5-7 días y hasta 10 días en ancianos institucionalizados.
Acciones
- Revisar el conocimiento del paciente y/o cuidador sobre su tratamiento para el control de la enfermedad y evaluar la técnica inhalatoria
- Comprobar si el paciente presenta duplicidad de fármacos con diferentes inhaladores, como dos LAMA o dos LABAS, solos o asociados en diferentes dispositivos, o bien redundancias terapéuticas con inhaladores, como LABA y LABA/LAMA; LAMA y LABA/LAMA; LABA/LAMA y LABA/CI. En estos casos:
- Analizar con el paciente y/o cuidador el correcto uso de los dispositivos de inhalación.
- Deprescribir uno de los fármacos en base a las preferencias del paciente, el tipo de dispositivo de inhalación y al control de los síntomas.
- Revisar la adecuación del CI. Si la adición del CI a la doble terapia de LABA+LAMA no ha originado una mejoría de los síntomas tras 3 meses de tratamiento, ir reduciendo la dosis de CI, manteniendo la misma dosis de los broncodilatadores de larga duración, reduciendo cada seis semanas y continuando cada 2 semanas.
- Valorar la indicación de un tratamiento preventivo de la osteoporosis, especialmente en mayores de 65 años, si el paciente está tomando corticoides orales (CO) de forma crónica.
- Revisar la duración del tratamiento antimicrobiano, en casos de exacerbaciones.
- Continuar con el uso de los mucolíticos sólo en casos de constatar mejoría de la tos crónica con producción de esputo.
Uno de los puntos claves en el control de pacientes con EPOC es la selección de dispositivos de inhalación en base a las habilidades manuales y a la capacidad cognitiva del paciente, a fin de garantizar que la técnica inhalatoria se realiza correctamente, coordinando el flujo inspiratorio con el manejo del dispositivo.
Existen estudios que han demostrado que la técnica inhalatoria no se realiza correctamente en ancianos, tanto con un inhalador de cartucho presurizado (ICP) como con un inhalador de polvo seco (IPS). Hay que considerar que los IPS precisan flujos respiratorios más elevados que los ICP.
Recomendaciones
- Revisar la técnica de inhalación y la adherencia del paciente antes de cualquier modificación o cambio de tratamiento.
- Indicar una cámara espaciadora en casos de dudas sobre la realización de una técnica inhalatoria correcta.
- Minimizar el número de dispositivos de inhalación y adecuarlo a las capacidades del paciente.
- Lavar las manos y todo el equipo de inhalación (mascarilla facial, cámara, dispositivos, boquillas, etc.) con agua y jabón, tras la administración de la medicación inhalatoria.
Acciones
- Valora si el dispositivo de inhalación se adecua a la capacidad inspiratoria del paciente. Consultar anexo 9: “Dispositivos de inhalación y flujo inspiratorio (FI) requerido para alcanzar un adecuado depósito del medicamento en los pulmones”.
- Utilizar un ICP con cámara espaciadora en pacientes mayores, taquipneicos o muy débiles, al objeto de evitar problemas de falta de coordinación entre pulsación e inhalación y/o suplir la reducción del flujo inspiratorio.
- Indicar un ICP de autodisparo (ej. EasyBreath®), si el paciente presenta dificultades en el manejo de las cámaras, como en casos de pacientes con artrosis. Este tipo de dispositivo puede ser de elección en pacientes con EPOC grave que tengan dificultades para alcanzar un flujo inspiratorio alto a fin de activar el inhalador (ver anexo 9 sobre dispositivos y flujo inspiratorio requerido).
- Usar cámaras espaciadoras con mascarillas, si se trata de un paciente mayor con EPOC y deterioro cognitivo, para garantizar el sellado firme alrededor de la boquilla.
- Prescribir cámara espaciadora si el paciente no realiza una técnica inhalatoria correcta.
Abordaje específico en pacientes con COVID-19
Los pacientes con EPOC tienen un riesgo incrementado de padecer enfermedad grave por COVID-19. No hay ninguna evidencia científica de que el uso de corticoides inhalados (CI) para el tratamiento de la EPOC pueda incrementar el riesgo asociado a infección por SARS-COV2.
Recomendaciones
- Se aconseja a todos los pacientes con EPOC que continúen tomando su medicación oral o inhalada, de acuerdo con su plan de tratamiento individualizado, para garantizar el adecuado control de su enfermedad. Esto incluye a aquellos pacientes con COVID-19, o que se sospeche que tengan la enfermedad.
- Si el paciente está en tratamiento con CI, posponer cualquier intervención programada de retirada progresiva de los CI. Si bien existe alguna evidencia de que el uso de CI en pacientes con EPOC puede incrementar el riesgo de neumonía, no se recomienda valorar este riesgo de forma aislada en pacientes estabilizados con CI, que puede conducir a la pérdida del adecuado control de su enfermedad.
- Si el paciente toma corticoides orales a largo plazo, debe continuar con su tratamiento, su interrupción podría generar un empeoramiento de su enfermedad.
Acciones
- Verificar la optimización de la terapia inhalatoria, indicando inhaladores preferiblemente con cámara espaciadora, y evitar el uso de nebulizadores por el riesgo de formación de aerosoles.
Referencias:
- NICE Guideline. COVID-19 rapid guideline: community-based care of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Actualizado a 9 de abril de 2020. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/ng168.
- NICE Guideline. Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management Actualizado a julio de 2019. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/chapter/Recommendations#managing-stable-copd
- UpToDate. Stable COPD: overview of management. Actualizado a 16 de abril de 2020. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/stable-copd-overview-of-management?search=EPOC%20COVID%20tratamiento&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
- SEPAR. Guía Española de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GesEPOC) 2017. Tratamiento farmacológico en fase estable. Archivos de Bronconeumología 2017, 5(6)3:324-335. Disponible en: https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2019/11/gpc_593_gesepoc_resum.pdf
- Guía GOLD. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2020 Report. Disponible en: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2019/11/GOLD-2020-REPORT-ver1.0wms.pdf
- ISMP (Insitute for Safe Medication Practices). Revisiting the Need for MDI Common Canister Protocols During the COVID-19 Pandemic. Actualizado a 16 de abril de 2020. Disponible en: https://ismp.org/resources/revisiting-need-mdi-common-canister-protocols-during-covid-19-pandemic
- CCP Medicamentos para el aparato respiratorio. Servicio Andaluz de Salud. Procedimiento para la optimización terapéutica en pacientes con EPOC y tratamiento con doble broncodilatación (LABA+LAMA), noviembre 2017.
- INFAC. Técnicas y dispositivos de inhalación. Puesta al día (I), 2016. Disponible en: https://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2016/es_def/adjuntos/INFAC_24_6_tecnica_de_inhalacion.pdf
- INFAC. Técnicas y dispositivos de inhalación. Puesta al día (II), 2016. Disponible en: https://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2016/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_24_n_7_inhaladores.pdf
- CADIME. Dispositivos de inhalación para asma y EPOC. 2018;33(2). Disponible en: https://cadime.es/images/documentos_archivos_web/BTA/2018/CADIME_BTA_33_02_ACTUALIZADO_.pdf
- Grupo de Trabajo de la Guía. Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe, 3ª edición, Sevilla. Distrito Sanitario Aljarafe-Sevilla Norte y Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, 2018. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeuticaaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/