Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Justificación

El uso de benzodiacepinas e hipnóticos Z (zolpidem, zopiclona) está muy extendido entre las personas mayores en nuestro medio. Su uso a largo plazo se asocia a riesgos importantes: sedación excesiva, disminución de la atención, confusión, ataxia, caídas y fracturas de cadera, demencia, y se han asociado a un incremento de la mortalidad. En algunos estudios las benzodiacepinas de acción larga (= 20 horas) se han asociado a mayor riesgo de caídas en comparación a las de acción corta e intermedia. Su uso también incrementa el riesgo relativo de neumonías sobre todo si se consumen con otros depresores del SNC como opioides, etc.).

Las personas mayores con enfermedad COVID-19, pueden recibir tratamiento para su infección por SARS-COV2 y tomar concomitantemente benzodiacepinas o hipnóticos Z, siendo necesario considerar interacciones significativas entre ambos tratamientos.
La situación de pandemia ha aumentado el uso de este grupo de medicamentos en personas mayores, según demuestran varios estudios.

Se consideran hipnóticos seguros el lorazepam y lormetazepam, por presentar menos interacciones con medicamentos como lopinavir/ritonavir, que, aunque actualmente ya no son considerados fármacos de primera línea, podrían ser utilizados aun en el marco de estudios en marcha.

El objetivo de esta revisión es evitar duplicidades y ajustar dosis y duración del hipnótico. Además, se aborda el uso de estos fármacos con medicación específica para enfermedad COVID-19.

 

 

Recomendaciones

La presencia de duplicidades de benzodiacepinas e hipnóticos Z nunca está justificada si no es en periodo de retirada.

Acciones

• Eliminar la duplicidad. Se propone reducir uno de los fármacos de manera progresiva y revisar la dosis del otro fármaco, para valorar su adecuación o si es necesario, realizar ajuste de dosis o de pauta posológica

 

Recomendaciones

• Las dosis utilizadas de benzodiacepinas o hipnóticos Z, en personas mayores o con insuficiencia hepática o renal deberían estar reducidas a la mitad. (p.ej con zolpidem la dosis adecuada es 5 mg/día).


• Se recomienda seguir las indicaciones establecidas en ficha técnica (insomnio y ansiedad de intensidad severa e incapacitante) tras fracasar los métodos no farmacológicos e informar al paciente de que el tratamiento será limitado a un máximo de 4 semanas y utilizando las dosis mínimas eficaces, por los efectos adversos derivados a largo plazo.


• No existe indicación clínica establecida para el uso de hipnosedantes de forma indefinida, por lo que su utilización prolongada se considera inadecuada (ver criterios STOPP y LESS-CHRON).

Acciones

• Evaluar la posible retirada de los hipnóticos en tratamientos de duración más prolongada de la recomendada, a través de una decisión compartida con el paciente y realizando una evaluación individualizada de los riesgos.


• Mantener el tratamiento solo si la indicación sigue siendo válida, incluso en términos de duración.


• En los casos de prescripción crónica la sustitución por un solo principio activo pudiera ser un paso previo a la deshabituación, junto con una pauta de descenso gradual de la dosis, así como las intervenciones psicológicas. (Materiales disponibles en
  • http://www.farmaciaatencionprimariasevilla.es/index.php?option=com_content&view=article&id=60&Itemid=298)
  • http://10.232.72.144/portalugcfarmaciasevilla/index.php/areafarmaoterapeutica/ansioliticos-sedantes-e-hipnoticos/515-intervenciones-no-farmacologicas-para-personas-que-demanden-asistencia-por-sintomas-de-ansiedad-yo-depresion


• Pautas de retirada: (Algoritmo de retirada de BZD e hipnóticos-Z. )
  • Retirada progresiva adaptada (reducción 10-25% cada 1 - 2 semanas ó 1/8 de la dosis al acostarse usualmente durante 8-12 semanas).
  • Cambiar a diazepam: (ver anexo para pauta de retirada y dosis equivalentes de diazepam):
  • Usuarios de benzodiacepinas de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian con más dependencia y abstinencia.
  • Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis (alprazolam, flurazepam, loprazolam y lormetazepam).
  • Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad).


• Seguimiento hasta 6 meses tras la retirada para reforzar el control del paciente y detectar y tratar precozmente síntomas de abstinencia.

 

Referencias:

• CADIME.Benzodiazepinas: riesgos y estrategias para su retirada. BTA 2014; 29(2)


• Bañón Morón N., y cols. DUPLICIDADES MEDICAMENTOSAS: claves para la adecuación terapéutica. INFARMA 2015; 7(2)


• Laporte JR, Healy D.. En medio de la pandemia por SARS-cov-2, es necesaria prudencia con fármacos de consumo frecuente que incrementan el riesgo de neumonía. http://www.nogracias.org/wp-content/uploads/2020/04/Medicamentos-y-riesgo-de-neumoni%CC%81a-3-Abr.pdf.


• Grupo de interacciones medicamentosas de la Universidad de Liverpool disponible en http://www.covid19-druginteractions.org/.


• Vaduganathan M, van Meijgaard J, Mehra MR, Joseph J, O'Donnell CJ, Warraich HJ. Prescription Fill Patterns for Commonly Used Drugs During the COVID-19 Pandemic in the United States. JAMA. 2020 Jun 23;323(24):2524-2526. doi: 10.1001/jama.2020.9184. PMID: 32463459; PMCID: PMC7256862.


• Stall NM, Zipursky JS, Rangrej J, Jones A, Costa AP, Hillmer MP, Brown K. Assessment of Psychotropic Drug Prescribing Among Nursing Home Residents in Ontario, Canada, During the COVID-19 Pandemic. JAMA Intern Med. 2021 Jun 1;181(6):861-863. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.0224. PMID: 33720285; PMCID: PMC7961468.