Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria
Medicamentos con efecto anticolinérgico.
Justificación
El uso de fármacos anticolinérgicos se ha asociado a mayor riesgo de deterioro de la función física (inclu-yendo caídas), cognitiva y de la mortalidad y, además, se ha descrito que su uso incrementa el riesgo de neumonía en 1,6 a 2,5 veces. El efecto anticolinérgico también puede contribuir a la producción de atelectasias en el contexto de una infección respiratoria vírica.
Los fármacos anticolinérgicos son prescritos con frecuencia a personas de edad avanzada. Las estimaciones publicadas sobre prevalencia de consumo van de 4,3% a más de 20%. Un estudio sobre pacientes > 70 años en residencias sociosanitarias en Euskadi ha mostrado que hasta el 29 % de los pacientes pueden tener carga anticolinérgica alta y en pacientes >70 años pluripatológicos, este porcentaje es del 21 %.
Fármacos de diferentes grupos terapéuticos presentan efectos anticolinérgicos:
- Antihistamínicos H1 (por ej., clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina)
- Antidepresivos (por ej., amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina)
- Antiespasmódicos urinarios (por ej., flavoxato, oxibutinina, tolterodina)
- Antiespasmódicos gastrointestinales (por ej., diciclomina, hioscina)
- Medicamentos para el vértigo (por ej., meclicina, prometacina)
- Antipsicóticos (sobre todo clorpromacina, clozapina, olanzapina y quetiapina)
- Antiparkinsonianos (por ej., amantadina, biperideno, trihexifenidilo)
- Analgésicos opiáceos, antiepilépticos (carbamacepina, oxcarbacepina) y otros.
El objetivo de esta revisión es, por un lado, detectar posibles síntomas e interacciones que pudieran estar causando este grupo de medicamentos y valorar si es posible evitarlas. Por otro, evaluar la carga anticolinérgica del paciente y analizar si es posible disminuirla. Además, se aborda el uso de algunos de los medicamentos con efecto anticolinérgico de forma concomitante con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.
Recomendaciones
- En pacientes frágiles y polimedicados se recomienda valorar periódicamente la carga anticolinérgica, como parte de la revisión global del tratamiento. Si ésta es alta o muy alta, evaluar la adecuación y deprescripción.
- Recomendamos la utilización de la Tabla 1 para la valoración de la carga anticolinérgica. Alternativamente, podría usarse una calculadora de carga anticolinérgica (ver Anexo ) como herramienta de ayuda en esta valoración.
- Los síntomas anticolinérgicos clásicos, como la boca seca o visión borro¬sa, son fácilmente asociables a los fármacos con acción anticolinérgica. Sin embargo, los síntomas menos específicos pueden pasar desapercibidos. En pacientes con deterioro cognitivo, no se debe asumir directamente que se trata de un proceso neurodegenerativo. Debería considerarse la carga anticolinérgica como factor contribuyente.
- Considerar la posibilidad de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, especialmente en las siguientes situaciones: en pacientes con demencia, evitar fármacos con alta potencia anticolinérgica como los antimuscarí¬nicos urinarios, amitriptilina o antihistamínicos de primera generación y evitar el uso conjunto de fármacos colinérgicos (rivastigmina, galantami¬na, donepezilo) y anticolinérgicos.
Acciones
- Valorar la carga anticolinérgica. Si esta carga es alta, acordar, conjuntamente con el paciente y/o cuidador, la retirada de fármacos con acción anticolinérgica que no se consideran esenciales, priorizando:
- cambio a medicamentos de baja potencia o a otro grupo terapéutico.
- valoración de medidas no farmacológicas.
- reducción de la dosis o la frecuencia de utilización, y si no es posible, cambio de principio activo.
- Identificar si el paciente:
- Presenta síntomas relacionados con un posible efecto anticolinérgico o registra deterioro neurodegenerativo
- Es un paciente con demencia, con uso conjunto de fármacos colinérgicos (rivastigmina, galantamina, donepezilo) y anticolinérgicos.
- Es una persona con caídas recientes con uso de hipnóticos y sedantes.
En ambos casos, valorar el uso de fármacos alternativos, según Tabla 1, o realizar la desprescripción.
Medicamentos con efecto anticolinérgicos según su potencia. Recomendaciones y alternativas de tratamiento en personas mayores |
||
ALTA potencia anticolinérgica | BAJA potencia anticolinérgica | Observaciones y alternativas de tratamiento |
Anticolinérgicos antiespasmódicos | ||
atropina butilescopolamina mebeverina |
Como antiespasmódicos, eficacia dudosa (butilescolpolamina se usa en tratamiento paliativo de síntomas refractarios) | |
Antimuscarínicos urinarios | ||
Fesoterodina Flavoxato Oxibutinina Propiverina Solifenacina Tolterodina Trospio cloruro |
|
|
Antidepresivos | ||
Amitriptilina Clomipramina Doxepina Imipramina Nortriptilina Trimipramina |
Citalopram Escitalopram* Fluoxetina Fluvoxamina Maprotilina* Mirtazapina Paroxetina# |
|
Antipsicóticos | ||
Clorpromazina Clozapina Flufenazina Levomepromazina |
Haloperidol Olanzapina# Quetiapina Risperidona |
|
Antiparkinsonianos | ||
Biperideno* Trihexifenidilo |
Amantadina Bromocriptina Risperidona |
|
Opioides | ||
Codeína Fentanilo Hidromorfona* Morfina oxicodona Tramadol Tapentadol* |
|
|
Benzodiazepinas | ||
Clonazepam Clordiazepóxido Diazepam |
|
|
Anticolinérgicos inhalados | ||
Aclidinio* Ipratropio Tiotropio Umeclidinio* |
|
|
Antihistamínicos | ||
Ciproheptadina Clemastina Clorfenamina Difenhidramina Dimenhidrinato Dexclorfeniramina Doxilamina Hidroxizina Meclozina |
Alimemazina Cetirizina Mequitazina* |
|
Relajantes musculares | ||
Ciclobenzaprina Tizanidina |
Baclofeno Metocarbamol |
|
Otros | ||
Dicicloverina (Colchimax®: colchicina+dicicloverina) Disopiramida |
Carbamamazepina Famotidina* Litio Loperamida Metoclopramida# Oxcarbamazepina Ranitidina Teofilina |
Abordaje específico en pacientes con COVID-19
Recomendaciones
- Algunos medicamentos con efectos anticolinérgicos producen alargamiento del intervalo QT, como los antidepresivos, tolteridina, meclicina, anihistamínicos H1, antipsicóticos, y antiparkinsonianos.
Acciones
- Identificar si alguno de los medicamentos prescritos produce alargamiento QT.
Referencias:
- - INFAC. Carga anticolinérgica: ¿Cómo aligerarla?. Vol. 27 (Nº 5). 2019
- - BITN. En medio de la pandemia por SARS-CoV-2 es necesaria prudencia con fármacos de consumo frecuente que incrementan el riego de neumononía. Publicación especial. Marzo 2019. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/6EAA15A8-75D9-4C43-B218-98D590FC247D/460051/Farmacosyriesgodeneumonia20200403.pdf