Opioides en dolor crónico no oncológico

Imprimir

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Opioides en dolor crónico no oncológico

Justificación

En las dos últimas décadas ha aumentado el uso de opioides en dolor crónico, no oncológico, sobre todo entre las personas de edad avanzada. No obstante, la evidencia que soporta este uso es escasa y los problemas de seguridad y efectos adversos que pueden ocasionar son amplios: depresión respiratoria con la hipoventilación pulmonar resultante, inmunosupresión (codeína, morfina, fentanilo y metadona), incremento del riesgo de neumonía y de la mortalidad respiratoria en un 40 a 75%, aumento del riesgo de fracturas (la somnolencia puede aumentar el riesgo de caídas; parece que afectan también al metabolismo óseo), dependencia, adicción e inducción a su uso ilegal.

Los opioides constituyen el tercer escalón de tratamiento en la escalera analgésica de la OMS. Aunque diseñada para dolor oncológico, se acepta su uso dolor crónico no oncológico, teniendo en cuenta el tipo neurofisiológico del dolor: nociceptivo, neuropático, mixto. Se recomienda tener en cuenta la intensidad del dolor (EVN) y especialmente la repercusión funcional para pasar de un escalón terapéutico a otro. Se considera un alivio clínicamente significativo una disminución en la EVN o en el BPI-SF de 2 puntos en valor absoluto o una disminución ≥ 30% del valor inicial.

Los opioides pueden ser de utilidad en el dolor severo que no responde a los tratamientos de escalones inferiores (analgésicos y AINEs, solos o en asociación, en dolor nociceptivo; antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes de segunda generación (gabapentina/pregabalina), lidocaína tópica como medicación coadyuvante, en dolor neuropático). No están recomendados en fibromialgia.

En general, no se recomienda su uso en el dolor crónico si tras un tratamiento de prueba no se consigue los objetivos que se habían pactado con el paciente sobre eliminación o alivio del dolor y mejora de la calidad de vida o de la capacidad funcional (Ver Tratamiento de prueba con opioides ).

Prácticamente todas las personas que los usan a largo plazo desarrollan tolerancia e hiperalgesia. La tolerancia hace que la analgesia se atenúe con el tiempo, mientras que los efectos adversos persisten. Hasta tal punto que, para algunos pacientes, el principal beneficio de los opioides llega a ser el evitar el síndrome de retirada. En relación con la hiperalgesia, hay evidencias recientes que sugieren que la reducción de dosis mejora el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. Sin embargo, conseguirlo es todo un reto y lleva tiempo (VerTratamiento de prueba con opioides. ).

Por todo lo anterior, la revisión de la medicación del tratamiento crónico con este grupo de medicamentos es clave para evitar efectos adversos, identificar tratamientos innecesarios o que no están siendo efectivos. En esta Guía priorizamos minimizar los problemas de seguridad derivados del uso de altas dosis, el uso crónico, el uso concomitante de opioides mayores y menores y de opioides y benzodiacepinas o gabapentina/pregabalina y efectos secundarios muy comunes, como el estreñimiento.

Además, se aborda el uso de formas farmacéuticas no adecuadas, el estreñimiento como efecto secundario y el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

 

Minimizar el uso crónico y de altas dosis

Recomendaciones

Acciones

Dependiendo de la duración y dosis empleada se proponen las siguientes:

Dosis de morfina o equivalente Duración <= 3-5 meses Duración > 3-5 meses
< 50 mg Monitorizar efectividad y efectos secundarios. Si el tratamiento es efectivo, valorar si es posible dosis más baja y acordar con el paciente la duración. Si el tratamiento no está siendo efectivo*, comprobar que se ha realizado correctamente el tratamiento de prueba y titulación. Si es así, plantear retirada. Si no se realizó bien la titulación, plantear retirada y nuevo comienzo Proponer uso en días alternos o “vacaciones terapéuticas” para evaluar necesidad actual o pautar la retirada.
50-90 mg Informar de los riesgos. Disminuir la dosis a < 60 mg y monitorizar. Acordar duración de tratamiento, conforme se recomienda para esta dosis. Informar de los riesgo, disminuir paulatinamente la dosis* a < 60 mg y acordar inicio de la retirada
> 90 mg Informar del riesgo de dependencia. Iniciar la retirada
Ver Anexo 3 para información sobre efectividad, tratamiento de prueba, titulación y retirada.

 

 

Evitar asociaciones inadecuadas

Recomendaciones

Acciones

 

Minimizar el uso de formas farmacéuticas no adecuadas

Recomendaciones

Acciones

 

Minimizar efectos secundarios

Recomendaciones

Acciones

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Los pacientes en tratamiento con opioides con pauta diaria y en varias tomas pueden ser considerados para el cambio a formulaciones de acción prolongada.

  • NO se recomienda la transición a formulaciones de acción prolongada para las personas que usan opioides a corto plazo o para quienes toman opioides de forma intermitente o según sea necesario.

Acciones

  • Simplificar las pautas posológicas

 

Referencias:

Visto: 1439