Guía de Revisión de la Medicación en Atención Primaria

Grupo de trabajo

Coordinadores y redactores

• María Teresa Molina López. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Daniel Palma Morgado. Farmacéutico AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

Redactores

• Carmen Beltrán Calvo. Farmacéutica AP. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• María de la O Caraballo Camacho. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Juan Carlos Domínguez Camacho. Farmacéutico AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• María Carmen Montero Balosa. Farmacéutica AP. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

Revisores

• María Miguel Baena Mora. Médico de familia. UGC Tomares. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud.


• Laura Barragán Campallo. Médico de famila. Residencia Ferrusola. Sevilla.


• Pilar Bohórquez Colombo. Médico de familia. Directora UGC Esperanza Macarena. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Rocío Cabra Rodríguez. Médico de familia. UGC El Cachorro. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Rocío Fernández Urrusuno. Farmacéutica AP. Distrito Aljarafe-Norte. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Manuel Fernández Gamaza. Médico de familia. Director UGC Bormujos. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud.


• Ingrid Ferrer López. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Esther Gajón Bazán. Médico de familia. UGC Esperanza Macarena. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Rafael Galdeano Reina. Médico de familia. UGC Puerta Este. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Juan Francisco Gutiérrez Gil. Farmacéutico AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• María José Huici Moreno, Médica de familia, UGC de Bellavista. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Yolanda Martos Vargas. Médico de familia. UGC Esperanza Macarena. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Sagrario Pardo López-Fando. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Joaquín Torres Moreno. Médico de familia. Director UGC Ronda Histórica. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.


• Guillermo Velázquez Giménez de Cisnero, Médico de familia. UGC Puerta Este. Responsable del centro de mayores Residencia Ferrusola. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

 

 

Recomendación para citar este documento:

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria. Versión 4. 15 septiembre 2021. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Distritos Aljarafe, Sevilla, Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía. Disponible en: https://farmaciaatencionprimariasevilla.es/index.php/indice

Publicado: 14 Marzo 2022

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

La polimedicación y la utilización inapropiada de medicamentos es frecuente en pacientes mayores con pluripatología crónica y en pacientes con enfermedad en fase terminal. Constituye un grave problema sanitario, pudiendo dar lugar a un mayor número de ingresos hospitalarios y a un aumento de la fragilidad.

Esta situación de vulnerabilidad ante problemas relacionados con la medicación, se puede agravar en pacientes ingresados en residencias sociosanitarias.

La retirada de medicamentos podría ser una decisión clínica adecuada y podría generar importantes beneficios clínicos y funcionales en estos pacientes.

Vamos a abordar la revisión de la medicación según la situación específica de cada paciente. La intervención se va a llevar a cabo en:

• Pacientes polimedicados (≥ 5 medicamentos).
• Pacientes con necesidad de cuidados paliativos.

En un principio, estos pacientes serán seleccionados entre los pacientes ingresados en residencias sociosanitarias, pudiendo ampliar la estrategia de revisión a pacientes que viven en sus domicilios.

Para la revisión vamos a apoyarnos en listados de criterios de buen uso de medicamentos, específicos para cada grupo de pacientes y previamente definidos. En el primer caso, en pacientes polimedicados si son mayores de 65 años, utilizaremos los criterios STOPP-START y LESS-CHRON, además de los criterios de seguridad por grupo farmacológico recogidos en esta guía. Si son menores de 65 utilizaremos solo los criterios de seguridad por grupo farmacológico. En el segundo caso utilizaremos los criterios STOPP-Pal. Para guiar la selección entre uno y otro proponemos algoritmo de decisión

Los criterios STOPP-START y LESS-CHRON, pueden ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción de determinados medicamentos en pacientes polimedicados y pluripatológicos. Han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiada y de mejora de la calidad de prescripción en personas mayores en todos los ámbitos asistenciales. Recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción de personas mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico, ya que están agrupados por sistemas fisiológicos.

Los criterios STOPP-Pal pueden ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción de determinados medicamentos en pacientes con necesidad de cuidados paliativos. Estos criterios se dividen en dos sesiones, una general en la que se revisa la indicación de cada fármaco. Y una sesión específica dividida en sistemas y cada sistema en grupos terapéuticos.

Estos criterios son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos, algunos de ellos implícitos en la toma de decisiones (deseos del paciente, experiencia previa con los distintos medicamentos, síntomas menores, valoración del entorno asistencial…). No obstante, es deseable que todos estos elementos vayan convergiendo y reduzcan la heterogeneidad de los cuidados sanitarios.

Enfermedad Terminal. Criterios MacNamara:

• Cáncer
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• EPOC
• ELA y enfermedades de la motoneurona
• Enfermedad de Parkinson
• Corea de Huntington
• Alzheimer

** Adaptación de los criterios generales de identificación de paliativos recogidos en el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos: (identificadas por Historia Clínica)

• Más de dos ingresos en los últimos 6 meses y
• Dos o más enfermedades crónicas (ICC, cardiopatía isquémica, vasculitis, enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedad renal crónica, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatía crónica, ataque cerebrovascular, enfermedad neurológica, arteriopatía periférica, diabetes mellitus, anemia crónica, neoplasia, enfermedad osteoarticular crónica).

***Adaptación de los criterios específicos de identificación de paliativos recogidos en el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos: (identificados por Historia Clínica)

Enfermedad	criterios
Enfermedades oncológicas	Diagnóstico confirmado de cáncer metastasico (estadio IV)
Enfermedad cardiaca crónica (2 o más criterios)	IC con NYHA III/IV Disnea o angina de reposo a al mínimo esfuerzo IR asociado (FG <30 ml/min) 3 o más ingresos hospitalarios (o un ingreso en mayores de 75 años) Hiponatremia, anemia e hipertensión arterial
EPOC (2 o más criterios)	Disnea de reposo o al mínimo esfuerzo 3 o más ingresos hospitalarios en el último año debido a exacerbaciones Oxigenoterapia domiciliaria
Enfermedad renal crónica estadío 4 o 5 (2 criterios)	Más de 3 ingresos no planificados al año Paciente que rechaza la diálisis, no indicada o no es viable
Enfermedad hepática crónica	Contraindicado trasplante hepático Cirrosis avanzada estadio Child-Pugh C Ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva alta hipertensión portal persistente con fracaso al tratamiento
ACV	Infección urinaria de vías altas de repetición Ulceras por decúbito estadio III-IV
Parkinson	Síntomas psiquiátricos
Enfermedad de la motoneurona	Neumonía aspirativa Deterioro cognitivo
Esclerosis múltiple	Disfagia progresiva Dificultad de comunicación Deterioro cognitivo
Demencias	Criterios de severidad: incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin asistencia, aparición de incontinencia doble o incapacidad de hablar o comunicarse con sentido -6 o menos palabras inteligibles Criterios de progresión: pérdida de 2 o más ABVD en los últimos 6 meses o aparición de dificultad para tragar, o negativa a comer, en pacientes que no recibirán nutrición enteral o parenteral. Criterio de uso de recursos: múltiples ingresos (> 3 en 12 meses, por procesos intercurrentes

Publicado: 14 Marzo 2022

Guía de Revisión de la Medicación en Atención Primaria

Introducción

La Guía que presentamos en las siguientes páginas se ha promovido desde la UGC de Farmacia de Atención Primaria de los Distritos Sevilla, Aljarafe y Sevilla Norte como herramienta de apoyo en las iniciativas de revisión de la medicación de pacientes que tienen como objetivo final mejorar la seguridad en el uso de los medicamentos en este grupo de población y, con ello, su salud y bienestar (1, 2) y que se promueven desde diferentes organismos nacionales e internacionales, entre ellos, la OMS (1).

Se enfoca a optimizar los tratamientos, simplificando en la medida de lo posible las estrategias terapéuticas, buscando siempre el mayor beneficio y confort para el paciente y, dado que mantenemos la situación de pandemia, la reducción de las oportunidades de transmisión del COVID-19 entre los pacientes y sus cuidadores, formales e informales.

La Guía es aplicable tanto a la revisión de la medicación de pacientes que viven en su domicilio como a pacientes que viven en residencias y centros sociosanitarios. En su elaboración ha participado el equipo de farmacéuticos de la UGC y han colaborado, como revisores, médicos de familia de distintos centros. Su aportación ha sido clave para que la Guía constituya una herramienta práctica y adaptada a nuestro entorno local.

Se ha diseñado como un documento dinámico que se actualizará periódicamente, teniendo en cuenta la experiencia en su utilización y las áreas de mejora en uso de medicamentos que, en colaboración con los equipos de atención primaria, vayamos identificando como áreas prioritarias sobre las que incidir.

La revisión de la medicación que se propone en esta Guía se basa en la aplicación de criterios de buen uso de medicamentos y medicación potencialmente inapropiada previamente definidos: Criterios STOPP-STAR, LESS-CHRON y STOPP-Pal. La elección de la lista de criterios a aplicar dependerá de determinadas características del paciente que identificaremos en una evaluación inicial.

Además, incorpora recomendaciones adicionales específicas, sobre uso de determinados medicamentos o grupos de medicamentos que se han asociado con frecuencia a potenciales problemas de seguridad, tanto en la literatura científica (1, 2, 3) como en los procesos de evaluación periódica que se vienen llevando a cabo en el Distrito (pueden consultarse en: https://farmaciaatencionprimariasevilla.es/). En determinados casos están relacionados con patologías crónicas responsables de ingresos hospitalarios frecuentes (4, 5, 6). Estas recomendaciones han sido extraídas de guías de práctica clínica de calidad, de revisiones de la literatura científica o de las fichas técnicas de los medicamentos. El proceso concreto se describe en cada uno de los capítulos. Van dirigidas a áreas de mejora concretas (dosificación, duración de tratamiento...). No pretenden guiar una revisión exhaustiva del uso de estos medicamentos o grupos de medicamento seleccionados. Podrían ser revisadas y ampliadas a otras áreas que se identificaran durante los procesos de revisión y se consideran también prioritarias.

La Guía incluye, además, una adaptación local de determinados apartados del documento “Optimizing Medication Manegement during COVID-19 Pandemic: Implementacion Guide for Postacute and Long-Term Care” Versión 1. University of Maryland. School of Pharmacy. April 2020, disponible en: https://www.pharmacy.umaryland.edu/centers/lamy/optimizing-medicationmanagement-during-covid19-pandemic/ (2)

Finaliza con una propuesta de implantación en los dos entornos que hemos citado al inicio:

• revisión de pacientes en centros sociosanitarios.
• revisión de pacientes en su domicilio.

 

Referencias

• Medication Safety in Polypharmacy. Geneva: World Health Organization; 2019 (WHO/UHC/SDS/2019.11). Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.


• Optimizing Medication Manegement during COVID-19 Pandemic: Implementacion Guide for Postacute ans Long-Term Care. Versión 1. University of Maryland. School of Pharmacy. April 2020. Disponible en: https://www.pharmacy.umaryland.edu/centers/lamy/optimizing-medicationmanagement-during-covid19-pandemic/.


• Laporte JR, Healy D. En medio de la pandemia por SARS-CoV-2, es necesaria prudencia con fármacos de consumo frecuente que ingresan el riesgo de neumonía. BITN. Abril 2020. [Internet]. Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/6EAA15A8-75D9-4C43-B218-98D590FC247D/460051/Farmacosyriesgodeneumonia20200403.pdf


• Proyecto MARC. Elaboración de una Lista de Medicamentos de Alto Riesgo para los Pacientes Crónicos. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios e Igualdad. 2014.


• Lista de medicamentos de alto riesgo en pacientes crónicos. [Internet]. Disponible en: http://www.ismpespana.org/ficheros/Relaci%C3%B3n%20medicamentos%20alto%20riesgo%20en%20cronicos.pdf


• Stavropoulou C, Palmer VJ, Burls A, Ansuategi E, Ubeda Carrillo MM and Purdy S. What conditions could we prioritise in the primary care setting to reduce non-COVID-related admissions to hospital? Oxford: COVID-19 Evidence. CMBE. 2020[Internet]. Disponible en: https://www.cebm.net/covid-19/what-conditions-could-we-prioritise-in-the-primary-care-setting-to-reduce-non-covid-relatedadmissions-to-hospital/

Publicado: 14 Marzo 2022

APARTADO 1. Criterio STOPP y LESS_CHRON

1. Sistema Cardiovascular

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Digoxina	Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada no hay evidencia clara de su beneficio
Verapamilo o diltiazem	En la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca)
Betabloqueantes	En combinación con verapamilo o diltiazem, riesgo de bloqueo cardíaco
	Con bradicardia (-q 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia)
Amiodarona	Como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem)
Diuréticos de asa	Como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas)
	Para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia renal. La elevación de los miembros inferiores o las medias de compresión son generalmente más apropiadas
	Para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia)
Diuréticos tiazídicos	Cuando existe hipopotasemia (potasio sérico -q 3,0 mmol/l), hiponatremia (sodio sérico -q 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota)
Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina)	Salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de otras clases de antihipertensivos, los antihipertensivos de acción central son generalmente peor tolerados por los mayores que los jóvenes
IECAs o ARA II	Pacientes con hiperpotasemia
Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona)	Junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo)	En insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica -q 90 mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso cardiovascular)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Antihipertensivos	En pacientes > 80 años con PAS <160 y más de 2 antihipertensivos, retirar uno de ellos no considerado de 1ª línea.	Tensión arterial durante 3 meses
Estatinas	En prevención primaria y pacientes ≥ 80 años.	Eventos cardiovasculares
	En prevención secundaria y Pfeiffer ≥ 8	Niveles de HDLc/LDLc
Nimodipino	En profilaxis de deterioro cognitivo: tratamiento ≥ 1 año.	Deterioro cognitivo

 

 

2. Antiagregantes / anticoagulantes

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
AAS	En tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día, aumento del riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia
	Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica)
AAS Clopidogrel Dipiridamol Antagonistas de vitamina K ACO de acción directa	En presencia de un riesgo significativo de sangrado (p. ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado)
AAS + clopidogrel	Para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia)
AAS + ACO	En pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta beneficios)
Antiagregante + ACO	En pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios)
Ticlopidina	En cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar, mayor evidencia y menores efectos adversos)
ACO	Para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado beneficios)
	Para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej. Trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han demostrado beneficios)
AINE + ACO	Riesgo de hemorragia digestiva grave
AINE + antiagregante	Sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Anticoagulantes orales	En Fibrilación Auricular: Pfeiffer ≥ 8 y PROFUND ≥ 11. Alto riesgo de caídas.	Tensión arterial durante 3 meses
AAS	En prevención primaria: la edad como único factor de riesgo.	Síndrome coronario agudo
Clopidogrel + AAS	En prevención post síndrome coronario agudo con > 1 año de terapia combinada. Retirar uno de los dos.	Síndrome coronario agudo durante 3 meses

 

 

3. Sistema nervioso central y psicotropos

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Antidepresivos tricíclicos	En presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades)
	Como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN)
Neurolépticos	Con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria)
	En pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus)
	Como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas)
ISRS	Con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia)
Benzodiacepinas	Durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia)
Antipsicóticos distintos a quetiapina o clozapina	En pacientes con parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves)
Anticolinérgicos / antimuscarínicos	Para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
	En pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento de la cognición)
Inhibidores de la acetilcolinesterasa	Con antecedentes de bradicardia persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones)
Fenotiazinas	Como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos)
Levodopa o agonistas dopaminérgicos	Para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia)
Antihistamínicos de primera generación	Existen muchos antihistamínicos más seguros y menos tóxicos

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Haloperidol, Risperidona y Quetiapina	En delirio durante la hospitalización: después de un mes de estabilidad conductual.	Cambios en comportamiento y agitación durante 1 mes.
Benzodiacepinas	En ansiedad: si ausencia de ansiedad en el último mes.	Supervisión de síntomas de ansiedad durante 1 mes.
Benzodiacepinas y fármacos Z (zolpidem, zoplicona)	En insomnio: si ausencia de insomnio en el último mes.	Supervisión del sueño durante 1 mes.
Antidepresivos	En depresión reactiva: recuperación del humor basal después de al menos 6 meses de tratamiento. En pacientes con alteración de la conducta y Alzheimer avanzado (GDS > 6).	Reaparición de síntomas depresivos durante 2 meses. Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses.
Anticolinesterásicos	En enfermedad de Alzheimer y en combinación con memantina: retirar uno de ellos. En pacientes con Alzheimer avanzado (GDS > 6) ó sin repuesta al tratamiento en el último año.	Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses.
Citicolina	En demencia vascular y Pfeiffer > 8.	Evaluación cognitiva y funcional durante 3 meses.

 

 

4. Sistema renal

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Digoxina	En tratamiento crónico a dosis superiores a 125 _g/día con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos)
Dabigatran	Con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
Rivaroxaban	Con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
AINEs	Con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal)
Colchicina	Con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina)
Metformina*	con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica)

*Mas información en uso de antidiabéticos no insulínicos según la función renal del paciente.

 

5 . Sistema gastrointestinal

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Proclorperazina o metoclopramida	Con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos)
IBP	Para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada)
Antimuscarínicos/anticolinérgicos, Hierro oral, Opioides, Verapamilo, Antiácidos con aluminio	Medicamentos que suelen causar estreñimiento, en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento)
Hierro oral	A dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis)

 

6 . Sistema respiratorio

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Teofilina	Como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico)
Corticosteroides sistémicos	En lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas)
Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio)	Con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria)
Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma)	Con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo)
Benzodiazepinas	Con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa= 60 mmHg ± pCO2 > 6,5 kPa= 47.7 mmHg; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Mucolíticos y expectorantes	En enfermedad broncopulmonar: estabilización de la enfermedad de base.	Mucosidad y capacidad respiratoria durante 1 mes.

 

 

7 . Sistema musculoesquelético

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
AINEs	Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa). Exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2
	Con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
	A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor)
Corticosteroides	A largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
	(Salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
AINE o colchicina	A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota)
Inhibidores selectivos de la COX-2	Con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto de miocardio e ictus)
AINE con corticosteroides	Sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica)
Bifosfonatos orales	En pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Alopurinol	En prevención secundaria y > 5 años sin episodios de gota.	Episodios de gota
Bifosfonatos	En prevención primaria y 5 años de tratamiento.	Nueva fractura en 1 año
	En prevención primaria y paciente no deambulador	Nueva fractura en 6 meses

 

 

 

8. Sistema urogenital

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Fármacos antimuscarínicos	Con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)
Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos	En pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Anticolinérgicos	En incontinencia urinaria, usar absorbentes. Emperoramiento de los síntomas de demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterásicos.	Control de orina durante 1 mes
Bloqueantes alfa adrenérgicos	En pacientes con Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) asintomáticos o con síntomas que no afectan a su calidad de vida.	Vigilar síntomas de HBP durante 2 meses

 

 

9. Sistema endocrino

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida, glimepirida)	Con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)
Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona)	En pacientes con insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
Betabloqueantes	En la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)
Estrógenos	Con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia)
	Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio)
Andrógenos (hormonas sexuales masculinas)	En ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento	Argumento para la deprescripción	Variable a seguir
Antidiabético oral (excepto Metformina)	En DM 2: en pacientes ≥ 80 años (frágil) o con DM de > 10 años de duración en tratamiento con insulina.	HbA1c < 8,5% durante 3 meses
Acarbosa	En DM 2: más de 1 fármaco la diabetes. Buen control de la diabetes.	HbA1c < 8,5% durante 3 meses
Metformina	En DM 2: bajo IMC y en tratamiento con insulina.	Variaciones de peso durante 3 meses.
Calcio/vitamina D	En profilaxis de fracturas: paciente no deambulador y con Barthel < 60.	Nueva fractura.

 

 

10. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Benzodiazepinas	Pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio
Neurolépticos	Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo
Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo	Con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas)
Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón)	Pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia

 

11. Analgésicos

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina)	Como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS)
	Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
	Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave)

12. Carga antimuscarínica / anticolinérgica

Criterios STOPP

Medicamento	Argumento para la deprescripción
Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación)	Riesgo de toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica

Referencias:

• Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89-96.


• Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Perez S et al. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria. Geriatr Gerontol Int 2017; 17: 2200–2207.

Publicado: 14 Marzo 2022