APARTADO 1. Criterio STOPP y LESS_CHRON

1. Sistema Cardiovascular

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Digoxina Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada no hay evidencia clara de su beneficio
Verapamilo o diltiazem En la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca)
Betabloqueantes En combinación con verapamilo o diltiazem, riesgo de bloqueo cardíaco
Con bradicardia (-q 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia)
Amiodarona Como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem)
Diuréticos de asa Como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas)
Para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia renal. La elevación de los miembros inferiores o las medias de compresión son generalmente más apropiadas
Para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia)
Diuréticos tiazídicos Cuando existe hipopotasemia (potasio sérico -q 3,0 mmol/l), hiponatremia (sodio sérico -q 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota)
Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina) Salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de otras clases de antihipertensivos, los antihipertensivos de acción central son generalmente peor tolerados por los mayores que los jóvenes
IECAs o ARA II Pacientes con hiperpotasemia
Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) Junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) En insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica -q 90 mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso cardiovascular)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Antihipertensivos En pacientes > 80 años con PAS <160 y más de 2 antihipertensivos, retirar uno de ellos no considerado de 1ª línea. Tensión arterial durante 3 meses
Estatinas En prevención primaria y pacientes ≥ 80 años. Eventos cardiovasculares
En prevención secundaria y Pfeiffer ≥ 8 Niveles de HDLc/LDLc
Nimodipino En profilaxis de deterioro cognitivo: tratamiento ≥ 1 año. Deterioro cognitivo

 

 

2. Antiagregantes / anticoagulantes

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
AAS En tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día, aumento del riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia
Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica)
AAS
Clopidogrel
Dipiridamol
Antagonistas de vitamina K
ACO de acción directa
En presencia de un riesgo significativo de sangrado (p. ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado)
AAS + clopidogrel Para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia)
AAS + ACO En pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta beneficios)
Antiagregante + ACO En pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios)
Ticlopidina En cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar, mayor evidencia y menores efectos adversos)
ACO Para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado beneficios)
Para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej. Trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han demostrado beneficios)
AINE + ACO Riesgo de hemorragia digestiva grave
AINE + antiagregante Sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Anticoagulantes orales En Fibrilación Auricular: Pfeiffer ≥ 8 y PROFUND ≥ 11. Alto riesgo de caídas. Tensión arterial durante 3 meses
AAS En prevención primaria: la edad como único factor de riesgo. Síndrome coronario agudo
Clopidogrel + AAS En prevención post síndrome coronario agudo con > 1 año de terapia combinada. Retirar uno de los dos. Síndrome coronario agudo durante 3 meses

 

 

3. Sistema nervioso central y psicotropos

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Antidepresivos tricíclicos En presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades)
Como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN)
Neurolépticos Con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria)
En pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus)
Como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas)
ISRS Con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia)
Benzodiacepinas Durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia)
Antipsicóticos distintos a quetiapina o clozapina En pacientes con parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves)
Anticolinérgicos / antimuscarínicos Para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
En pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento de la cognición)
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Con antecedentes de bradicardia persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones)
Fenotiazinas Como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos)
Levodopa o agonistas dopaminérgicos Para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia)
Antihistamínicos de primera generación Existen muchos antihistamínicos más seguros y menos tóxicos

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Haloperidol, Risperidona y Quetiapina En delirio durante la hospitalización: después de un mes de estabilidad conductual. Cambios en comportamiento y agitación durante 1 mes.
Benzodiacepinas En ansiedad: si ausencia de ansiedad en el último mes. Supervisión de síntomas de ansiedad durante 1 mes.
Benzodiacepinas y fármacos Z (zolpidem, zoplicona) En insomnio: si ausencia de insomnio en el último mes. Supervisión del sueño durante 1 mes.
Antidepresivos En depresión reactiva: recuperación del humor basal después de al menos 6 meses de tratamiento.
En pacientes con alteración de la conducta y Alzheimer avanzado (GDS > 6).
Reaparición de síntomas depresivos durante 2 meses.
Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses.
Anticolinesterásicos En enfermedad de Alzheimer y en combinación con memantina: retirar uno de ellos.
En pacientes con Alzheimer avanzado (GDS > 6) ó sin repuesta al tratamiento en el último año.
Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses.
Citicolina En demencia vascular y Pfeiffer > 8. Evaluación cognitiva y funcional durante 3 meses.

 

 

4. Sistema renal

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Digoxina En tratamiento crónico a dosis superiores a 125 _g/día con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos)
Dabigatran Con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
Rivaroxaban Con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
AINEs Con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal)
Colchicina Con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina)
Metformina* con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica)
*Mas información en uso de antidiabéticos no insulínicos según la función renal del paciente.

 

5 . Sistema gastrointestinal

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Proclorperazina o metoclopramida Con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos)
IBP Para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada)
Antimuscarínicos/anticolinérgicos, Hierro oral, Opioides, Verapamilo, Antiácidos con aluminio Medicamentos que suelen causar estreñimiento, en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento)
Hierro oral A dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis)

 

6 . Sistema respiratorio

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Teofilina Como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico)
Corticosteroides sistémicos En lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas)
Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) Con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria)
Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) Con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo)
Benzodiazepinas Con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa= 60 mmHg ± pCO2 > 6,5 kPa= 47.7 mmHg; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Mucolíticos y expectorantes En enfermedad broncopulmonar: estabilización de la enfermedad de base. Mucosidad y capacidad respiratoria durante 1 mes.

 

 

7 . Sistema musculoesquelético

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
AINEs Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa). Exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2
Con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor)
Corticosteroides A largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
(Salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
AINE o colchicina A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota)
Inhibidores selectivos de la COX-2 Con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto de miocardio e ictus)
AINE con corticosteroides Sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica)
Bifosfonatos orales En pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Alopurinol En prevención secundaria y > 5 años sin episodios de gota. Episodios de gota
Bifosfonatos En prevención primaria y 5 años de tratamiento. Nueva fractura en 1 año
En prevención primaria y paciente no deambulador Nueva fractura en 6 meses

 

 

 

8. Sistema urogenital

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Fármacos antimuscarínicos Con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)
Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos En pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Anticolinérgicos En incontinencia urinaria, usar absorbentes. Emperoramiento de los síntomas de demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterásicos. Control de orina durante 1 mes
Bloqueantes alfa adrenérgicos En pacientes con Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) asintomáticos o con síntomas que no afectan a su calidad de vida. Vigilar síntomas de HBP durante 2 meses

 

 

9. Sistema endocrino

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida, glimepirida) Con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)
Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) En pacientes con insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
Betabloqueantes En la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)
Estrógenos Con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia)
Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio)
Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) En ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Antidiabético oral (excepto Metformina) En DM 2: en pacientes ≥ 80 años (frágil) o con DM de > 10 años de duración en tratamiento con insulina. HbA1c < 8,5% durante 3 meses
Acarbosa En DM 2: más de 1 fármaco la diabetes. Buen control de la diabetes. HbA1c < 8,5% durante 3 meses
Metformina En DM 2: bajo IMC y en tratamiento con insulina. Variaciones de peso durante 3 meses.
Calcio/vitamina D En profilaxis de fracturas: paciente no deambulador y con Barthel < 60. Nueva fractura.

 

 

10. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Benzodiazepinas Pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio
Neurolépticos Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo
Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo Con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas)
Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) Pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia

 

11. Analgésicos

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) Como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS)
Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave)

12. Carga antimuscarínica / anticolinérgica

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación) Riesgo de toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica



Referencias:

  • Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89-96.

  • Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Perez S et al. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria. Geriatr Gerontol Int 2017; 17: 2200–2207.