Opioides en dolor crónico no oncológico

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Opioides en dolor crónico no oncológico

Justificación

En las dos últimas décadas ha aumentado el uso de opioides en dolor crónico, no oncológico, sobre todo entre las personas de edad avanzada. No obstante, la evidencia que soporta este uso es escasa y los problemas de seguridad y efectos adversos que pueden ocasionar son amplios: depresión respiratoria con la hipoventilación pulmonar resultante, inmunosupresión (codeína, morfina, fentanilo y metadona), incremento del riesgo de neumonía y de la mortalidad respiratoria en un 40 a 75%, aumento del riesgo de fracturas (la somnolencia puede aumentar el riesgo de caídas; parece que afectan también al metabolismo óseo), dependencia, adicción e inducción a su uso ilegal.

Los opioides constituyen el tercer escalón de tratamiento en la escalera analgésica de la OMS. Aunque diseñada para dolor oncológico, se acepta su uso dolor crónico no oncológico, teniendo en cuenta el tipo neurofisiológico del dolor: nociceptivo, neuropático, mixto. Se recomienda tener en cuenta la intensidad del dolor (EVN) y especialmente la repercusión funcional para pasar de un escalón terapéutico a otro. Se considera un alivio clínicamente significativo una disminución en la EVN o en el BPI-SF de 2 puntos en valor absoluto o una disminución ≥ 30% del valor inicial.

Los opioides pueden ser de utilidad en el dolor severo que no responde a los tratamientos de escalones inferiores (analgésicos y AINEs, solos o en asociación, en dolor nociceptivo; antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), anticonvulsivantes de segunda generación (gabapentina/pregabalina), lidocaína tópica como medicación coadyuvante, en dolor neuropático). No están recomendados en fibromialgia.

En general, no se recomienda su uso en el dolor crónico si tras un tratamiento de prueba no se consigue los objetivos que se habían pactado con el paciente sobre eliminación o alivio del dolor y mejora de la calidad de vida o de la capacidad funcional (Ver Tratamiento de prueba con opioides ).

Prácticamente todas las personas que los usan a largo plazo desarrollan tolerancia e hiperalgesia. La tolerancia hace que la analgesia se atenúe con el tiempo, mientras que los efectos adversos persisten. Hasta tal punto que, para algunos pacientes, el principal beneficio de los opioides llega a ser el evitar el síndrome de retirada. En relación con la hiperalgesia, hay evidencias recientes que sugieren que la reducción de dosis mejora el dolor, la funcionalidad y la calidad de vida. Sin embargo, conseguirlo es todo un reto y lleva tiempo (VerTratamiento de prueba con opioides. ).

Por todo lo anterior, la revisión de la medicación del tratamiento crónico con este grupo de medicamentos es clave para evitar efectos adversos, identificar tratamientos innecesarios o que no están siendo efectivos. En esta Guía priorizamos minimizar los problemas de seguridad derivados del uso de altas dosis, el uso crónico, el uso concomitante de opioides mayores y menores y de opioides y benzodiacepinas o gabapentina/pregabalina y efectos secundarios muy comunes, como el estreñimiento.

Además, se aborda el uso de formas farmacéuticas no adecuadas, el estreñimiento como efecto secundario y el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

 

Minimizar el uso crónico y de altas dosis

Recomendaciones

  • Se recomienda en todos los pacientes, valorar de manera específica, el tipo de dolor, etiolo¬gía, intensidad, patrón temporal, respuesta al tratamiento y pronóstico. El dolor crónico es muy complejo y, sobre todo, si los pacientes están con altas dosis, es esencial una evaluación detallada de los componentes emocionales que intervienen en la respuesta. Es importante pactar con el paciente objetivos terapéuticos a alcanzar y razones para retirada del tratamiento. Se considera que existe respuesta al tratamiento si se objetiva alivio del dolor y funcionalidad desde la situación basal mayor de un 30 %. Para objetiva respuesta se recomienda el uso de escalas validadas.

  • No se recomienda en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico no oncológico; las guías de práctica clínica consultadas aconsejan como duración máxima entre 3 y 5 meses.

  • En pacientes que continúan experimentando dolor (alivio del dolor y funcionalidad desde la situación basal menor de un 30 %) a pesar de una correcta titulación, se recomienda iniciar la retirada, incluso cuando no exista otro tratamiento.

  • En pacientes con respuesta al tratamiento se recomienda el uso de la dosis más baja posible. Ninguna dosis está exenta de efectos adversos, pero son menos probables a dosis bajas (por debajo de dosis equivalente de morfina de 50-60 mg/día (Tratamiento de prueba y Equivalencia en dosis de opioides).

  • Se recomienda evitar dosis superiores a 90 mg/día. El riesgo de eventos adversos, dependencia y sobredosificación aumenta sustancialmente y, a la vez, estas dosis altas no generan ningún beneficio. (Ver Anexo 6. Opioides en dolor crónico no oncológico. ).

  • Una pequeña proporción de pacientes pueden obtener un alivio del dolor con opioides a largo plazo si éstos se pueden mantener a dosis bajas o en uso intermitente.

Acciones

Dependiendo de la duración y dosis empleada se proponen las siguientes:

Dosis de morfina o equivalente Duración <= 3-5 meses Duración > 3-5 meses
< 50 mg Monitorizar efectividad y efectos secundarios. Si el tratamiento es efectivo, valorar si es posible dosis más baja y acordar con el paciente la duración. Si el tratamiento no está siendo efectivo*, comprobar que se ha realizado correctamente el tratamiento de prueba y titulación. Si es así, plantear retirada. Si no se realizó bien la titulación, plantear retirada y nuevo comienzo Proponer uso en días alternos o “vacaciones terapéuticas” para evaluar necesidad actual o pautar la retirada.
50-90 mg Informar de los riesgos. Disminuir la dosis a < 60 mg y monitorizar. Acordar duración de tratamiento, conforme se recomienda para esta dosis. Informar de los riesgo, disminuir paulatinamente la dosis* a < 60 mg y acordar inicio de la retirada
> 90 mg Informar del riesgo de dependencia. Iniciar la retirada
Ver Anexo 3 para información sobre efectividad, tratamiento de prueba, titulación y retirada.

 

 

Evitar asociaciones inadecuadas

Recomendaciones

  • No se recomienda la prescripción concomitante de opioides potentes y débiles

  • En general debe evitarse el uso conjunto de opioides de liberación inmediata junto con opioides de acción retardada, dado el riesgo potencial de abuso y escalada de dosis.

  • El uso concomitante de opioides con benzodiacepinas aumenta el riesgo de mortalidad al doble y el riesgo de sobredosis cuatro veces. No se recomienda el uso conjunto.

  • Igualmente se ha alertado de riesgo de sobredosis en uso concomitante con gabapentina y pregabalina. No se recomienda la asociación de opioides y pregabalina o gabapentina.

Acciones

  • En pacientes con alguna de las anteriores asociaciones, proponer la retira del medicamento que se considere menos necesario

 

Minimizar el uso de formas farmacéuticas no adecuadas

Recomendaciones

  • • Las presentaciones de fentanilo de liberación rápida solo deben ser utilizadas en las indicaciones autorizadas en ficha técnica al objeto de minimizar el riesgo de abuso y/o dependencia (desde Julio 2021, las presentaciones de fentanilo de liberación rápida están sometidas a visado previo a su dispensación en pacientes con nuevas prescripciones).

Acciones

  • En pacientes sin tratamiento opioide de base, con prescripción de fentanilo de liberación rápida, proponer la desprescripción de este último y la sustitución por un opioide de base, siempre que exista indicación.

 

Minimizar efectos secundarios

Recomendaciones

  • A todos los pacientes que inician tratamiento con opioides fuertes se debe prescribir un laxante (que se tomará regularmente a una dosis efectiva) para evitar el estreñimiento como efecto adverso derivado del tratamiento opioide (la indicación no financiada en dolor crónico no oncológico).

  • Las Guías de Práctica Clínica recomiendan en primera línea el tratamiento con laxantes osmóticos y estimulantes y asociar otro laxante si ineficacia. En casos refractarios, a pesar del uso de 2 laxantes, se recomienda considerar el uso de uso de antagonistas de los receptores opioides mu de acción periférica (PAMORA) como naloxegol y metilnaltrexona (vía subcutánea), este último con menor evidencia en estreñimiento inducido por opioides (EIO). Ambos laxantes solo son financiados en el tratamiento del estreñimiento en pacientes oncológicos adultos

Acciones

  • En pacientes en tratamiento crónico con opioides, en ausencia de prescripción de laxante osmótico o estimulante, recomendar su uso regular y evaluar con periodicidad su eficacia.

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Los pacientes en tratamiento con opioides con pauta diaria y en varias tomas pueden ser considerados para el cambio a formulaciones de acción prolongada.

  • NO se recomienda la transición a formulaciones de acción prolongada para las personas que usan opioides a corto plazo o para quienes toman opioides de forma intermitente o según sea necesario.

Acciones

  • Simplificar las pautas posológicas

 

Referencias:

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