Los temas Farmacoterapéuticos más Importantes del 2018 en Medicina General:

YEAR IN REVIEW 2018 NEJM 1 1

Los temas Farmacoterapéuticos más Importantes del 2018 en Medicina General. 

Según editores de NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE – Journal Watch (traducción libre) 

(Enlace al artículo original en inglés) 

Traducción libre del artículo.

¿Aspirina para la prevención cardiovascular primaria?

Tres ensayos grandes no demostraron ningún beneficio neto.

Aunque muchas personas toman aspirina para la prevención primaria de eventos adversos cardiovasculares (CV), los datos anteriores sugieren que la relación beneficio-daño es ajustada. En 2018, tres estudios que se realizaron en pacientes sin antecedentes cardiovasculares llevan a desaconsejar la profilaxis primaria con aspirina. En cada ensayo, se comparó una dosis diaria de 100 mg de aspirina con placebo.

ARRIVE involucró a 12.000 pacientes no diabéticos de edad mediana y mayores (media, 64 años) con al menos dos factores de riesgo CV. A los 5 años, la incidencia de la variable compuesta CV (incluido el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular) fue la misma en los grupos de aspirina y placebo (4%), pero el sangrado gastrointestinal fue ligeramente más común con la aspirina (Lancet; 392: 1036).       

ASCEND involucró a 15.000 pacientes diabéticos (edad media, 63), muchos de los cuales tomaban estatinas y medicamentos para la presión arterial. A los 7 años, la incidencia de eventos CV adversos fue un punto porcentual menor con la aspirina que con el placebo, pero la incidencia de hemorragia grave fue un punto porcentual más alta (N Engl J Med; 379: 1529).

En ASPREE, los investigadores reclutaron a 19.000 pacientes mayores (edad media, 74) sin tener en cuenta otros factores de riesgo. El criterio de valoración principal de ASPREE, la supervivencia sin discapacidad, se produjo con la misma frecuencia en los grupos de aspirina y placebo (10%), pero la hemorragia grave y la mortalidad fueron aproximadamente un punto porcentual más altas que la aspirina. No se observaron beneficios CV (N Engl J Med; 379: 1499, 1509, 1519).

Estos resultados, en gran medida negativos, deben compartirse con los pacientes que toman aspirina para la prevención CV primaria, pero deben tenerse en cuenta dos advertencias: en primer lugar, algunos datos sugieren que la aspirina diaria podría disminuir la incidencia o el desarrollo de ciertos cánceres, especialmente el cáncer colorrectal. No se describió tal efecto en estos ensayos recientes, pero para mostrar ese efecto, probablemente, sería necesario un estudio de mayor duración. Segundo, un análisis reciente de ensayos de prevención primaria más antiguos sugirió que la aspirina en dosis bajas (es decir, 75 a 100 mg diarios) podría ser insuficiente para conferir protección CV a personas que pesan> 70 kg (Lancet; 392: 387). Sin embargo, otra investigación sugiere que las dosis más altas confieren un mayor riesgo de hemorragia, por lo que no está claro si la dosificación basada en el peso mejoraría la relación de los beneficios y daños en general.

Allan S. Brett, MD

 

La suplementación de rutina con vitamina D no aporta valor

Un ensayo aleatorizado, un metanálisis y una guía apuntan en la misma dirección.

El entusiasmo por recomendar suplementos de vitamina D para prevenir una amplia gama de trastornos esqueléticos y extra esqueléticos disminuyó considerablemente en tres publicaciones en 2018.

En VITAL (Vitamin D and Omega-3 Trial), los investigadores asignaron al azar a casi 26.000 adultos de edad mediana y mayores, sin antecedentes de enfermedad cardiovascular (CV) cáncer u otros trastornos graves, para recibir vitamina D3 (2.000 UI por día) o placebo. La concentración sérica media de 25-hidroxivitamina D aumentó solo en los receptores de vitamina D3. Durante la mediana de seguimiento de 5 años, se produjeron eventos adversos importantes CV y cáncer invasivo con frecuencias iguales en los dos grupos (N Engl J Med, 10 de noviembre; [e-pub]). Se espera que los investigadores de VITAL informen eventualmente sobre otros resultados, incluidas las fracturas.

En un metanálisis de 33 ensayos aleatorios, se investigaron los efectos de la suplementación con calcio, vitamina D o ambos sobre las tasas de fractura de personas mayores que viven en la comunidad (edad, ≥50). No hubo reducción en el riesgo de fractura de cadera o fracturas vertebrales, no vertebrales y totales para ninguna intervención de suplementación. Los resultados también se aplican a subgrupos de personas con niveles de 25-hidroxivitamina D inferiores a 20 ng/ml o con fracturas previas (JAMA; 318: 2466).

Finalmente, la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) actualizó las pautas anteriores que abordabann la suplementación con vitamina D. El Grupo de Trabajo encontró pruebas adecuadas en contra de recomendar la administración de suplementos de vitamina D para prevenir caídas, y no encontró pruebas suficientes para recomendar suplementos para prevenir fracturas en hombres ni en mujeres premenopáusicas. Para las mujeres posmenopáusicas, recomiendan en contra de la administración de suplementos de dosis bajas, pero la evidencia fue insuficiente para determinar si las dosis más altas previenen las fracturas. El USPSTF enfatizó que estas recomendaciones solo se aplican a los adultos mayores que viven en la comunidad y que no se sabe que tengan osteoporosis o deficiencia de vitamina D (JAMA; 319: 1592).

El estudio VITAL se une a muchos otros en los que enfermedades asociadas a niveles bajos de vitamina D no se traducen necesariamente en beneficio de su suplementación. Sin embargo, dada la medición generalizada de los niveles de vitamina D por parte de los médicos (una práctica para la que actualmente no hay evidencia de apoyo) es poco probable que el uso de vitamina D disminuya.

Thomas L. Schwenk, MD

 

¿Suplementos de ácidos grasos omega-3 para la prevención cardiovascular primaria?

La suplementación no fue efectiva en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida.

Muchas personas sin enfermedad cardiovascular (CV) conocida toman suplementos de ácidos grasos omega-3 (ω-3) ("aceite de pescado") para prevenir eventos adversos CV. Sin embargo, estudios recientes ponen en duda esta práctica.

En el estudio VITAL, aproximadamente 26,000 personas (edad media, 67) sin enfermedad CV se asignaron al azar a cápsulas de 1 g de aceite de pescado (ácido eicosapentaenoico más ácido docosahexaenoico) o placebo. Durante un seguimiento medio de 5.3 años los riesgos para la variable primaria (infarto de miocardio no fatal (IM), accidente cerebrovascular o muerte CV) y la muerte por cualquier causa fueron similares en los dos grupos. Aunque la incidencia de IM fue significativamente menor en el grupo de ω-3 que en el grupo de placebo, la diferencia absoluta fue pequeña: 1.1% vs. 1.5% durante 5 años de tratamiento (N Engl J Med 10 de noviembre; [e-pub]).

En el ensayo ASCEND, más de 15,000 personas (edad media, 63) con diabetes, pero sin enfermedad CV, se asignaron al azar a cápsulas de aceite de pescado 1 g (ácido eicosapentaenoico más ácido docosahexaenoico) o placebo. Durante el seguimiento medio de 7,4 años, los riesgos para la variable primaria (infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio o muerte CV) o muerte por todas las causas fueron similares en los dos grupos (N Engl J Med; 379: 1540 y N Engl J Med 10 de noviembre; [e-pub]).

Un metanálisis de 10 ensayos aleatorios (78,000 pacientes en total) no mostró diferencias significativas entre los que recibieron ω-3 y los controles en los riesgos de muerte relacionada con enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal, cualquier evento de enfermedad coronaria o eventos adversos importantes CV en general. Los análisis de subgrupos entre participantes con cardiopatía coronaria conocida o diabetes arrojaron resultados similares (JAMA Cardiol; 3: 225).

Los dos nuevos ensayos aleatorios no apoyan el uso de suplementos de ácidos grasos ω-3 para prevenir eventos adversos CV en pacientes sin antecedentes de enfermedad CV. Si bien el metanálisis no mostró evidencia de beneficio para la prevención secundaria, un ensayo publicado recientemente (REDUCE-IT) mostró que un ω-3 diferente (etilo de icosapento), redujo el riesgo de eventos adversos de CV en pacientes con enfermedad CV establecida y triglicéridos elevados.

Paul S. Mueller, MD, MPH, FACP

 

Avances en el tratamiento del ictus cerebrovascular y el accidente isquémico transitorio (AIT)

Nueva investigación abordó la terapia antiplaquetaria dual.

En el ensayo aleatorio POINT, los investigadores examinaron si la terapia antiplaquetaria dual temprana (DAPT) mejora los resultados en pacientes con AIT de alto riesgo o accidente cerebrovascular isquémico menor no causado por afecciones como la fibrilación auricular o la estenosis carotídea (que requieren otras intervenciones). Casi 5.000 de estos pacientes recibieron tratamiento diario con aspirina a dosis baja sola, o aspirina a dosis baja más clopidogrel (dosis de carga de 600 mg, seguida de 75 mg al día), comenzando dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas. A los 90 días, la incidencia de accidente cerebrovascular isquémico recurrente fue significativamente menor con DAPT que con aspirina sola (4,6% frente a 6,3%), mientras que la incidencia de hemorragia grave fue mayor con DAPT (0,9% frente a 0,4%). Sin embargo, la reducción relativa en el accidente cerebrovascular recurrente ocurrió casi en su totalidad durante la primera semana, mientras que los eventos de sangrado (la mayoría de los cuales no fueron intracraneales) se distribuyeron de manera bastante equitativa a lo largo de los 90 días de seguimiento. Por lo tanto, parece que uno puede maximizar el beneficio y minimizar el daño al limitar el DAPT a solo unas pocas semanas (N Engl J Med; 379: 215).

Allan S. Brett, MD

 

Terapia triple para pacientes con EPOC

En pacientes de alto riesgo con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la terapia triple previene algunas exacerbaciones.

Las guías recomiendan el tratamiento escalonado para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) según los síntomas y el riesgo de exacerbación: se inicia con un agente antimuscarínico de acción prolongada (LAMA) o un agonista β de acción prolongada (LABA); luego se combina los dos; y, finalmente, se añade un corticosteroide inhalado (CI) para aquellos cuya EPOC aún no está controlada. Sin embargo, la terapia triple (es decir, LAMA más LABA más CI) no se estudió intensamente hasta este año.

En 1.532 pacientes con EPOC sintomática con ≥2 exacerbaciones en el último año, la terapia triple (beclometasona, formoterol y glicopirronio) durante 1 año previno algunas exacerbaciones moderadas a graves en comparación con la terapia dual (indacaterol y glicopirronio); el número necesario para tratar fue 11 para prevenir 1 exacerbación (Lancet; 391: 1076). En otro estudio de 1 año en 10.355 pacientes con EPOC sintomático y de alto riesgo, la terapia triple (vilanterol, umeclidinio y fluticasona) previno algunas exacerbaciones moderadas a graves en comparación con una combinación de LABA/LAMA (vilanterol y umeclidinio) 0,91 vs. 1,21 exacerbaciones anuales (N Engl J Med; 378: 1671). Finalmente, un metanálisis de 24 ensayos en los que se comparó la terapia triple con un LAMA o combinación LAMA/LABA, mostró menos exacerbaciones con la terapia triple (RR≈0,75) (BMJ 2018;363: 4388). Sin embargo, en la mayoría de los ensayos, el uso de CI aumentó el riesgo de neumonía. En casi todos los estudios, el mayor beneficio se observó en pacientes con eosinofilia o asma concomitante.

Muchos pacientes inician la terapia triple de manera inadecuada o continúan la terapia triple después de que ya no la necesitan. En un ensayo aleatorizado de más de 1.000 pacientes con EPOC de moderada a grave que utilizaban terapia triple pero tenían exacerbaciones infrecuentes, aquellos que disminuyeron a solo LABA/LAMA no experimentaron más exacerbaciones que aquellos que continuaron la terapia triple, con la excepción del subgrupo con eosinofilia (Am J Respir Crit Care Med;198: 329).

Hasta el 50% de todos los pacientes con EPOC reciben CI, aunque muchos no están en alto riesgo de exacerbaciones. Dado el coste adicional y el riesgo excesivo de neumonía, la terapia triple debe reservarse para pacientes sintomáticos con exacerbaciones frecuentes que ya usan broncodilatadores de acción prolongada duales. Sin embargo, los pacientes con síndrome de superposición de asma/EPOC o eosinofilia (> 150 a 200 células/mcL) obtienen mejores resultados con CI.

David J. Amrol, MD