Enfermedad Pulmonar

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Revisión del tratamiento

Justificación

La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) es un proceso con una alta prevalencia, asociado a una elevada morbimortalidad, pudiendo originar un deterioro importante en la calidad de vida del paciente. El objetivo del tratamiento es el control de los síntomas, la reducción del número de exacerbaciones y la mejora en la capacidad del ejercicio, minimizando los efectos adversos de los medicamentos. La clave del tratamiento es la terapia inhalada, que deber ir asociada al nivel de severidad de la enfermedad y a la capacidad del paciente para realizarla correctamente, siguiendo un modelo escalonado en el inicio y continuación del tratamiento.

Tratamiento farmacológico de la EPOC

ElAnexo recoge las recomendaciones de tratamiento de los pacientes con EPOC extraídas de guías de práctica clínica que cumplen criterios de calidad metodológica (según cuestionario AGREII) y con una antigüedad menor de 5 años: guía NICE 2019, GOLD 2019 y GesEPOC 2017.

En base a estas recomendaciones, se establecen los siguientes puntos claves a la hora de revisar el tratamiento de pacientes con EPOC: optimizar el número de fármacos, adecuarlos a la gravedad de la enfermedad, evitar la sobreprescripción y duplicidades de medicamentos y seleccionar los dispositivos de inhalación teniendo en cuenta las capacidades manuales y cognitivas del paciente, así como su flujo inspiratorio.

Recomendaciones

  • La terapia con broncodilatadores de larga duración (LABA, LAMA) es la esencia del tratamiento de los pacientes con EPOC.

  • Se recomienda que el paciente tenga controlada su enfermedad con un mínimo de medicamentos y el menor número de dispositivos distintos.

  • La adición de corticoides inhalados (CI) se realiza en los casos graves de la enfermedad, cuando el paciente sufre exacerbaciones y/o existe ausencia del control de los síntomas con los broncodilatadores o bien el paciente presenta un componente asmático.

  • La antibioterapia puede indicarse en casos de exacerbaciones. La Guía de Terapéutica Antimicrobiana del área Aljarafe recomienda como antibiótico de elección, en casos de agudizaciones de la EPOC en nuestro medio, a la amoxicilina/clavulánico 500-875/125 mg/8h, durante 5-7 días y hasta 10 días en ancianos institucionalizados.

Acciones

  • Revisar el conocimiento del paciente y/o cuidador sobre su tratamiento para el control de la enfermedad y evaluar la técnica inhalatoria

  • Comprobar si el paciente presenta duplicidad de fármacos con diferentes inhaladores, como dos LAMA o dos LABAS, solos o asociados en diferentes dispositivos, o bien redundancias terapéuticas con inhaladores, como LABA y LABA/LAMA; LAMA y LABA/LAMA; LABA/LAMA y LABA/CI. En estos casos:
    • Analizar con el paciente y/o cuidador el correcto uso de los dispositivos de inhalación.
    • Deprescribir uno de los fármacos en base a las preferencias del paciente, el tipo de dispositivo de inhalación y al control de los síntomas.

  • Revisar la adecuación del CI. Si la adición del CI a la doble terapia de LABA+LAMA no ha originado una mejoría de los síntomas tras 3 meses de tratamiento, ir reduciendo la dosis de CI, manteniendo la misma dosis de los broncodilatadores de larga duración, reduciendo cada seis semanas y continuando cada 2 semanas.

  • Valorar la indicación de un tratamiento preventivo de la osteoporosis, especialmente en mayores de 65 años, si el paciente está tomando corticoides orales (CO) de forma crónica.

  • Revisar la duración del tratamiento antimicrobiano, en casos de exacerbaciones.

  • Continuar con el uso de los mucolíticos sólo en casos de constatar mejoría de la tos crónica con producción de esputo.




Terapia inhalada en la EPOC

Uno de los puntos claves en el control de pacientes con EPOC es la selección de dispositivos de inhalación en base a las habilidades manuales y a la capacidad cognitiva del paciente, a fin de garantizar que la técnica inhalatoria se realiza correctamente, coordinando el flujo inspiratorio con el manejo del dispositivo.

Existen estudios que han demostrado que la técnica inhalatoria no se realiza correctamente en ancianos, tanto con un inhalador de cartucho presurizado (ICP) como con un inhalador de polvo seco (IPS). Hay que considerar que los IPS precisan flujos respiratorios más elevados que los ICP.

Recomendaciones

  • Revisar la técnica de inhalación y la adherencia del paciente antes de cualquier modificación o cambio de tratamiento.

  • Indicar una cámara espaciadora en casos de dudas sobre la realización de una técnica inhalatoria correcta.

  • Minimizar el número de dispositivos de inhalación y adecuarlo a las capacidades del paciente.

  • Lavar las manos y todo el equipo de inhalación (mascarilla facial, cámara, dispositivos, boquillas, etc.) con agua y jabón, tras la administración de la medicación inhalatoria.

Acciones

  • Valora si el dispositivo de inhalación se adecua a la capacidad inspiratoria del paciente. Consultar anexo 9: “Dispositivos de inhalación y flujo inspiratorio (FI) requerido para alcanzar un adecuado depósito del medicamento en los pulmones”.

  • Utilizar un ICP con cámara espaciadora en pacientes mayores, taquipneicos o muy débiles, al objeto de evitar problemas de falta de coordinación entre pulsación e inhalación y/o suplir la reducción del flujo inspiratorio.

  • Indicar un ICP de autodisparo (ej. EasyBreath®), si el paciente presenta dificultades en el manejo de las cámaras, como en casos de pacientes con artrosis. Este tipo de dispositivo puede ser de elección en pacientes con EPOC grave que tengan dificultades para alcanzar un flujo inspiratorio alto a fin de activar el inhalador (ver anexo 9 sobre dispositivos y flujo inspiratorio requerido).

  • Usar cámaras espaciadoras con mascarillas, si se trata de un paciente mayor con EPOC y deterioro cognitivo, para garantizar el sellado firme alrededor de la boquilla.

  • Prescribir cámara espaciadora si el paciente no realiza una técnica inhalatoria correcta.

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Los pacientes con EPOC tienen un riesgo incrementado de padecer enfermedad grave por COVID-19. No hay ninguna evidencia científica de que el uso de corticoides inhalados (CI) para el tratamiento de la EPOC pueda incrementar el riesgo asociado a infección por SARS-COV2.

Recomendaciones

  • Se aconseja a todos los pacientes con EPOC que continúen tomando su medicación oral o inhalada, de acuerdo con su plan de tratamiento individualizado, para garantizar el adecuado control de su enfermedad. Esto incluye a aquellos pacientes con COVID-19, o que se sospeche que tengan la enfermedad.

  • Si el paciente está en tratamiento con CI, posponer cualquier intervención programada de retirada progresiva de los CI. Si bien existe alguna evidencia de que el uso de CI en pacientes con EPOC puede incrementar el riesgo de neumonía, no se recomienda valorar este riesgo de forma aislada en pacientes estabilizados con CI, que puede conducir a la pérdida del adecuado control de su enfermedad.

  • Si el paciente toma corticoides orales a largo plazo, debe continuar con su tratamiento, su interrupción podría generar un empeoramiento de su enfermedad.

Acciones

  • Verificar la optimización de la terapia inhalatoria, indicando inhaladores preferiblemente con cámara espaciadora, y evitar el uso de nebulizadores por el riesgo de formación de aerosoles.

Referencias:

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Anemia ferropénica

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Anemia ferropénica. Revisión del tratamiento en pacientes mayores

Justificación

La anemia ferropénica (AF) es el tipo de anemia más frecuente en la población general, con una prevalencia del 2-4% en países industrializados, y afecta más a la población en edad preescolar, mujeres premenopáusi-cas y ancianos.

Los suplementos de hierro por vía oral son considerados de elección en pacientes con AF sin comorbilidad adicional.

Es una práctica frecuente la prescripción inadecuada de hierro. Mayoritariamente se prescriben por largos periodos de tiempo y a dosis que pudieran no ser las más adecuadas.

El objetivo de esta revisión es adecuar la duración del tratamiento y las dosis de suplementos de hierro.



 

Duración de tratamiento

Recomendaciones

  • En todos los pacientes se debe investigar la causa subyacente y, especialmente, en hombres y mujeres posmenopáusicas.

  • Las principales causas de AF en personas mayores son:
    • Sangrado digestivo: asociado a la toma de medicamentos como AINEs, o antiagregantes, carcinoma de colon, carcinoma gástrico, úlcera gástrica, angiodisplasia, esofagitis, esquistosomiasis, enfermedad inflamatoria intestinal.
    • Disminución de la absorción: asociado a la toma de medicamentos como antiácidos, IBP, antihistamínicos, gastrectomía, gastritis atrófica, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, infección por Helicobacter pylori.
    • Falta de aporte: personas ancianas, veganas.

  • Todos los pacientes deben recibir suplementos de hierro para restablecer los parámetros hematológicos:
    • Hb > 13 g/dl en hombres y > 12 g/dl en mujeres
    • Ferritina > 15 ng/ml

  • Si se corrige la causa primaria y se realiza un tratamiento adecuado con suplementos de hierro, los niveles de Hb se normalizan a las 6-8 semanas.

  • El tratamiento con hierro oral debe mantenerse durante 3-6 meses tras la normalización de las cifras de Hb.

Acciones

  • No está recomendado prescripciones para más de 6 meses.

  • Se recomienda realizar un hemograma al mes y otro antes de finalizar el tratamiento.

  • Cuando no haya una respuesta al tratamiento, habrá que sospechar incumplimiento terapéutico, malabsorción, balance negativo por pérdidas superiores a la absorción o un diagnóstico incorrecto.

  • Valorar tratamientos concomitantes que podrían ser causa de AF.




Dosis

Recomendaciones

  • La dosis depende de la edad del paciente, del déficit de hierro estimado, de la rapidez con la que se necesite corregir dicho déficit y de los posibles efectos adversos.

  • La dosis de hierro elemental recomendada para adultos con AF es de 100-200 mg/día.

  • Presentaciones hierro oral monocomponente:

    • Sal de hierro Medicamento Contenido en hierro
    (unidad dosificación)
    Sales ferrosas (Fe2+)
    Ferroglicina sulfato FERBISOL®, FERRO SANOL® 567,7 mg 50 cápsulas gastrorresistentes* 100 mg Fe2+
    GLUTAFERRO® 170 mg/ml (frasco gotas de 25 ml)ⱡ 30 mg Fe2+/ml
    Hierro II gluconato LOSFERRON® 695 mg 30 comprimidos efervescentes 80 mg Fe2+
    Hierro II lactato CROMATONBIC FERRO® 157,1 mg suspensión oral 30 viales bebibles 12 ml 37,5 mg Fe2+
    Hierro II sulfato FERO-GRADUMET® 325 mg 30 comprimidos liberación prolongada** 105 mg Fe2+
    TARDYFERON® 256 mg 30 comprimidos liberación prolongada 80 mg Fe2+
    Sales férricas (Fe3+)
    Hierro proteinsuccinilato FERPLEX®, FERROCUR®, LACTOFERRINA® 20 viales bebibles 15 ml (800 mg) 40 mg Fe3+
    Ferrocolinato PODERTONIC® adultos 1000 mg/sobre 10 ml , 20 sobres 112.6 mg Fe3+
    PODERTONIC® niños 500 mg/sobre 5 ml sol, 20 sobres 56.3 mg Fe3+
    Hierro III (Ferrimanitol) FERROPROTINA®, KILOR®, PROFER® 300 mg 30 sobres granulado solución oral 40 mg Fe3+
    FERROPROTINA®, KILOR®, PROFER®, SYRON® 300 mg 30 comprimidos solubles 40 mg Fe3+
    FERROPROTINA®, KILOR®, PROFER®, SYRON® 600 mg 15 sobres granulado solución oral 80 mg Fe3+
    ⱡ no financiado
    * FERBISOL®, FERRO SANOL®: el contenido puede tomarse sin el cuerpo de las cápsulas si existe dificultad para la deglución
    ** FERO-GRADUMET®: contiene como excipiente aceite de ricino, que puede causar diarreas
    Fuente: INFAC. Volumen 26. Nº 4.2018
  • Las sales ferrosas se absorben mejor que las sales férricas.

  • No se recomienda la administración de formulaciones gastrorresistentes ni de liberación retardada, ya que liberan el hierro en zonas muy distales del tracto intestinal, disminuyendo su absorción, originando diarrea debido a la irritación que producen y llegando, en ocasiones, a excretarse intactas en las heces.

  • Las personas ancianas pueden presentar mayor toxicidad tras la administración de suplementos de hierro orales y podrían beneficiarse de utilizar dosis bajas, aunque no existe suficiente evidencia que clarifique la dosificación en este grupo de pacientes. En un estudio realizado en 90 personas mayores de 80 años con AF hospitalizados, dosis bajas de hierro (15-50 mg de hierro elemento diarios) fueron tan eficaces en el aumento de los niveles de Hb y de ferritina como la dosis de 150 mg, con menor intolerancia digestiva. Otra opción es la administración en días alternos.

  • Estrategias para mejorar la tolerancia:
    • Realizar modificaciones en la dieta: administración junto con las comidas o con leche, aunque se reduce la absorción del hierro.
    • Disminuir o fraccionar la dosis total.
    • Aumentar el intervalo de dosificación: administración en días alternos.

  • Estrategias para mejorar la absorción:
    • Tomar los suplementos de hierro en ayunas.
    • Administrar los suplementos junto con alimentos que aumentan su absorción: ácido ascórbico (vitamina C) y alimentos ácidos (salsa de tomate).
    • Evitar o espaciar la toma de alimentos que contienen calcio, fosfatos, fitatos u oxalatos y que disminuyen su absorción: suplementos de calcio, leche y lácteos, té, café, cereales, fibra dietética, bebidas carbonatadas…
    • Evitar o espaciar la toma de medicamentos que reducen el ácido gástrico y que pueden afectar a la absorción de hierro*: IBP, AntiH2 y calcio. El hierro debe administrarse dos horas antes o cuatro horas después de la toma de antiácidos.
    • No utilizar formulaciones gastrorresistentes o de liberación prolongada.

Acciones

  • Evaluar dosis de hierro, según hierro elemental, por presentación prescrita.

  • Dar recomendaciones sobre estrategias para aumentar la efectividad del tratamiento con sales de hierro.

Referencias:

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Antidiabéticos según la función renal

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Medicamentos que prolongan el intervalo QT

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Mejora de la seguridad en el uso de fármacos que prolongan el intervalo QT

Justificación

La prolongación del intervalo QT puede ser el origen de una taquicardia ventricular polimórfica denominada “torsión de puntas” (TdP o Torsades de Pointes), que puede presentarse por medio de síncope, mareos o palpitaciones. Habitualmente se resuelve espontáneamente y, en algunos casos, produce una fibrilación ventricular y pudiera asociarse a muerte súbita cardiaca.

El objetivo de este documento es constituir una herramienta de ayuda para identificar aquellos medicamentos que presentan riesgos de producir síndrome de QT largo (SQTL) y torsión de puntas (TdP).

 

Principales factores de riesgo que predisponen a la aparición de TdP

A menudo se presentan múltiples factores de riesgo que pueden producir una prolongación del intervalo QT y ocasionar TdP. Cabe destacar los siguientes factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, alteraciones electrolíticas, disfunción hepática o renal, bradicardia, enfermedades cardiovasculares y tratamiento concomitante con más de un fármaco que lo cause.

Los fármacos son una causa frecuente de prolongación del intervalo QT y la lista de fármacos causantes es amplia y está en continuo crecimiento. Los antiarrítmicos se han relacionado con frecuencia a este efecto adverso, pero también lo pueden causar algunos antipsicóticos, antidepresivos, antibióticos, antivirales, antimicóticos y antieméticos, entre otros.

 

Fármacos que prolongan el intervalo QT

Recomendaciones

  • No se recomienda (incluso en algunos casos se contraindica dependiendo del riesgo) la administración concomitante de fármacos que comparten el riesgo de prolongar el intervalo QT del ECG, especialmente en pacientes con factores de riesgo de un intervalo QT prolongado.

  • En caso de necesitar la administración conjunta en alguna de estas condiciones, se realizará una vigilancia estrecha del paciente.

  • Informar del riesgo de alteraciones del ritmo cardiaco y de su sintomatología a los pacientes en tratamiento extrahospitalario, recomendándoles que consulten con el médico en caso de que aparezcan.

Acciones

  • Considerar el riesgo de prolongación del intervalo QT antes de prescribir un nuevo fármaco; y, evitar su uso, en la medida de lo posible, en pacientes con factores de riesgo o con síndrome de QT largo congénito.

  • Se podría considerar plantear la desprescripción cuando:
    • Existen uno o más factores de riesgo predisponentes.
    • La relación beneficio-riesgo del fármaco causante es desfavorable.
    • Existen alternativas más seguras.
    • Se está administrando de forma concomitante más de un fármaco que prolonga el intervalo QT o un fármaco que prolonga el intervalo QT con fármacos que inhiban su metabolismo o eliminación.




Fármacos que pueden prolongar el intervalo QT y/o torsades de pointes ordenados por grupos terapéuticos
DIGESTIVO
Antidiarreicos
Loperamida (C)

Antieméticos
Domperidona (D)
Granisetrón (P)
Metoclopramida (C)
Ondansetrón (D)
Palonosetrón (*)

Antiulcerosos
Esomeprazol (C)
Famotidina (P)
Lansoprazol (C)
Omeprazol (C)
Pantoprazol (C)

Otros
Levosulpirida (D)
Prucaloprida (*)


SANGRE
Cilostazol (D)


CARDIOVASCULAR
Antiarrítmicos
Amiodarona (D)
Disopiramida (D)
Dronedarona (D)
Flecainida (D)
Procainamida (D)
Sotalol (D)
Vernakalant (*)

Calcioantagonistas
Nicardipino (P)

Diuréticos
Furosemida (C)
Hidroclorotiazida (C)
Indapamida (C)
Torasemida (C)

Otros
Adenosina (*)
Bendroflumetiazida (C)
Ivabradina (C)
Ranolazina (C)


HORMONAS
Oxitocina (P)
Terlipresina (D)
Pasireotida (P) 		ANTINFECCIOSOS
Macrólidos
Azitromicina (D)
Claritromicina (D)
Eritromicina (D)
Espiramicina (*)
Roxitromicina (D)
Telitromicina (P)

Antimicóticos
Amfotericina B (C)
Fluconazol (D)
Itraconazol (C)
Ketoconazol (C)
Posaconazol (C)
Voriconazol (C)

Antivirales
Amantadina (C)
Atazanavir (C)
Darunavir (*)
Efavirenz (P)
Lopinavir (*)
Rilpivirina (P)
Ritonavir (C)
Saquinavir (P)

Quinolonas
Ciprofloxacino (D)
Levofloxacino (D)
Moxifloxacino (D)
Norfloxacino (P)
Ofloxacino (P)

Otros
Metronidazol (C)


ANTINEOPLÁSICOS, INMUNOMODULADORES
Anagrelida (D)
Arsénico, trióxido de (D)
Bendamustina (P)
Bortezomib (P)
Capecitabina (P)
Crizotinib (P)
Dabrafenib (P)
Dasatinib (P)
Degarelix (P)
Eribulina, mesilato (P)
Fingolimod (P)
Lapatinib (P)
Lenvatinib (P)
Leuprorelina (P)
Nilotinib (P)
Oxaliplatino (D)
Pazopanib (P)
Sorafenib (P)
Sunitinib (P)
Tacrolimús (P)
Tamoxifeno (P)
Vandetanib (D)
Vemurafenib (P)
Vinflunina (*)
 SISTEMA NERVIOSO
Anestésicos
Propofol (D)
Sevoflurano (D)

Antidemencia
Donepezilo (D)
Galantamina (C)

Antidepresivos
Agomelatina (*)
Amitriptilina (C)
Citalopram (D)
Clomipramine (P)
Doxepina (C)
Escitalopram (D)
Fluoxetina (C)
Fluvoxamina (C)
Imipramina (P)
Maprotilina (*)
Mirtazapina (P)
Nortriptilina (P)
Paroxetina (C)
Sertralina (C)
Trazodona (C)
Trimipramina (P)
Venlafaxina (P)

Antipsicóticos
Amisulprida (C)
Aripiprazol (P)
Asenapina (P)
Clorpromazina (D)
Clozapina (P)
Droperidol (D)
Flufenazina (*)
Flupentixol (P)
Haloperidol (D)
Levomepromazina (D)
Litio (P)
Olanzapina (C)
Paliperidona (P)
Perfenazina (P)
Pimozida (D)
Quetiapina (C)
Risperidona (P)
Sertindol (P)
Sulpirida (D)
Tiaprida (P)
Ziprasidona (C)

Hipnóticos y sedantes
Hidroxizina (C)
Prometazina (P)

Otros
Apomorfina (P)
Atomoxetina (P)
Buprenorfina (P)
Dexmedetomidina (P)
Metadona (D)
Tetrabenazina (P)
Retigabina (P)
 ANTIPARASITARIOS
Pentamidina (D)
Artenimol+piperaquina (P)
Cloroquina (D)
Hidroxicloroquina (C)

RESPIRATORIO
Antihistamínicos
Desloratadina (*)
Difenhidramina (C)
Ebastina (*)
Mizolastina (*)
Mequitazina (*)
Rupatadina (*)

Broncodilatadores agonistas beta-2 inhalados
Formoterol (**)
Indacaterol (**)
Salbutamol (**)
Salmeterol (**)
Terbutalina (**)

Broncodilatadores agonistas beta-2 sistémicos
Bambuterol (*)

MEDIOS DE CONTRASTE
Gadobutrol (*)
Lantano (*)

MUSCULOESQUELÉTICO
Tizanidina (P)

GÉNITOURINARIO
Alfuzosina (P)
Fesoterodina (*)
Mifepristona (P)
Mirabegron (P)
Solifenacina (C)
Sildenafilo (*)
Tadalafilo (*)
Tolterodina (P)
Trospio (*)
Vardenafilo (P)
NIVEL DE EVIDENCIA:
(D): Riesgo definido de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y tienen riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas.
(P): Riesgo posible de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos pueden causar prolongación del intervalo QT, pero no hay evidencias suficientes de que tengan riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas.
(C): Riesgo condicional de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y aumentan el riesgo de TdP, pero sólo en determinadas circunstancias (dosis excesivas, interacciones con otros fármacos, etc.).
(*): Fármacos no incluidos en el listado AZCERT, incluidos en (10) y/o ficha técnica. (**): Fármaco incluido en el listado AZCERT de fármacos con riesgo especial que se deben evitar en pacientes con Síndrome de QT largo congénito.



Referencias:

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Recomendaciones COVID-19

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Recomendaciones específicas en situación de COVID-19

Son recomendaciones que pueden ayudar a disminuir el contacto entre pacientes y cuidadores, y por tanto la posibilidad de contagio, sin afectar a la efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico.

  • Reducir frecuencia de monitorización de algunos tratamientos y la monitorización innecesaria, especialmente si los controles anteriores son estables. Por ejemplo, tensión arterial, glucemia capilar, frecuencia cardiaca.

  • Reducir la frecuencia de dosificación:
    • Cambiar formulaciones de acción corta a formulaciones de acción prolongada o retardada.
    • Cambiar de insulinas rápidas a insulinas de acción lenta. Reducir la frecuencia de administración de IBP o suspender.
    • Cambiar las pautas analgésicas, para permitir mayor espaciado entre dosis.

  • Disminuir el número de tomas de medicamentos en el día. Hay medicamentos como estatinas, levotiroxina, alfabloquenates, que a menudo se prescriben para su administración a determinadas horas del día. En muchos casos, la eficacia y seguridad de estos fármacos no se ve afectada por administración en horarios específicos.
    También podría ser útil reordenar los esquemas horarios de administración de la medicación. Agrupar las horas de administración de medicamentos y flexibilizar las horas de administración, utilizando todos los horarios disponibles.

  • Utilizar inhaladores (con cámara espaciadora si es posible) en vez de nebulizadores; Observar las recomendaciones sobre limpieza y desinfección de los dispositivos.

Referencias:

  • Optimizing Medication Management during the COVID-19 Pandemic: Implementation Guide for Post-Acute and Long-Term Care. University of Maryland. Versión 1. 10 april 2020

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  1. Anexos
  2. Implementación de la Guía de trabajo
  3. Insuficiencia Hepática
  4. Revisión 5 pasos

Subcategorías

Guía polimedicados. Anexos