Opioides en dolor crónico no oncológico

Los tratamientos farmacológicos con opioides en el dolor crónico no oncológico deben reservarse cuando las medidas no farmacológicas han fallado y no se muestran efectivos los medicamentos incluidos en anteriores escalones de la escalera terapéutica de la OMS o sus asociaciones.

Su indicación requiere una valoración detenida del dolor. Las recomendaciones en relación a esta valoración en las guías de práctica clínica que hemos seleccionadas de referencia son las siguientes:

  • Se comprobará que el paciente cumple criterios de dolor crónico de origen musculoesquelético.

  • La evaluación clínica completa se podrá realizar a lo largo de varios contactos clínicos y de forma compartida por el personal médico y de enfermería.

  • Se realizará evaluación completa con datos específicos para evaluación del síndro¬me doloroso y deberá incluir:
    • Cronología (mañana-noche, reposo-movimiento, continuo-intermitente) y evolución.
    • Intensidad: EVN o Escala Visual Analógica (EVA) o escalas adaptadas para pa¬cientes con discapacidad intelectual o deterioro cognitivo. En estos pacientes se recomienda el uso de la escala de expresión facial de Wong-Baker.
    • Localización e irradiación.
    • Síntomas acompañantes.
    • Factores que lo modifican (movimiento-reposo, calor-frío, medicación).
    • Cualidad del dolor (penetrante, punzante, opresivo).
    • Tipo neurofisiológico: nociceptivo, neuropático o mixto. Ante la sospecha de dolor neuropático, utilizar cuestionario ID-PAIN.
    • Repercusión sobre la capacidad funcional subjetiva: actividades de la vida diaria, laboral, de ocio y el patrón de sueño, preguntando sobre la interferencia en estas áreas. Si se considera necesario, se puede emplear la escala BPI-SF.

Los opioides solo se recomiendan como tercer escalón en dolor nociceptivo. En este caso, el opioide de elección es la morfina, aunque los opioides fuertes más utilizados son fentanilo y más recientemente oxicodona. Entre los opioides débiles, están tramadol, codeína. De ellos, tramadol es el más consumido. Estos llamados opioides débiles no están exentos de problemas de seguridad: en dos estudios observacionales de publicación reciente, el consumo de tramadol, comparado con el de AINE, se asoció a una mortalidad 1,6 a 2,6 veces más alta sobre todo en pacientes con infección y en pacientes con enfermedad respiratoria.

En dolor neuropático, como tercera línea, se recomienda tramadol, pero sólo como medicación de rescate si el dolor no se controla con medicamentos de 2ª línea. No se recomienda su uso crónico, iniciándolo con dosis de 50 mg/8 h. Es este supuesto, los tratamientos de tercera línea son alternativas distintas a los opioides: lidocaína al 5% en forma de apósitos adhesivos, capsaicina tópica, como crema 0,075% o parches de capsaicina tópica (8%) (requieren especial control por profesionales familiarizados con su uso). Si el dolor no se controla con estos medicamentos, y de acuerdo a la modesta eficacia demostrada por los opioides, debe considerarse la derivación a una Unidad de Tratamiento del Dolor (UTD) para valoración de técnicas intervencionistas.

 

 

Opioides en dolor nociceptivo. Inicio de tratamiento: tratamiento de prueba

El tratamiento con opioides requiere de un periodo de prueba y solo debería continuarse con una evaluación objetiva de su efectividad en términos de mejora en la funcionalidad, la calidad de vida y el dolor (no solo en la percepción del dolor) durante este periodo.

Se recomienda que el uso de opioides en personas mayores se realice con unas precauciones adecuadas: uso de dosis de inicio más bajas, titulación más lenta, monitorización más frecuente y deshabituación a las benzodiacepinas o reduc¬ción de la dosis si no se pueden abandonar.

Tras una primera comprobación de efectividad se procederá a ajustar la dosis y manejar los efectos secundarios evitables, como el estreñimiento.

Acuerdo con el paciente: Antes de iniciar el tratamiento se recomienda acordar con el paciente los resultados esperados, pactando la retirada si no se consiguen. Las guías de práctica clínica aconsejan como mejoría mínima clínicamente relevante de dolor y/o la funcionalidad, al menos un 30 %, respecto del estado basal. En los pacientes en los que el dolor afecte al sueño, la mejora del sueño se puede considerar un resultado valorable.

Duración del tratamiento de prueba: si el paciente tiene dolor constante, el tratamiento de prueba debe durar una o dos semanas. Si el paciente tiene dolor intermitente, el tratamiento de prueba debe ser los suficiente largo para permitir observar el efecto de los opioides en dos o tres episodios de dolor.

Elección de la forma farmacéutica y titulación. Cuando sea posible, la utilidad de los opioides debe explorarse prescribiendo un tratamiento corto (1-2 semanas) de un opioide de acción rápida. Durante el periodo de titulación de la dosis se recomiendan aumentos semanales hasta alcanzar la dosis mínima eficaz con buena tolerancia.

Si se requiere un opioide débil, usar codeína. Si se requiere un opioide fuerte, morfina.

Acordar con el paciente que explore diferentes dosis dentro de un rango específico; por ej., 5-10 mg de morfina. Si la reducción del dolor que hemos definido como mínima no se alcanza con una dosis de 20 mg de morfina de liberación rápida, es posible que los opioides no vayan a ser efectivos a largo plazo. Si se consigue esta mínima respuesta se puede proceder a incremento de dosis e ir valorando la mejoría que se consigue.

Se recomienda llevar a cabo una titulación paulatina de la dosis hasta alcanzar la mínima dosis eficaz tolerada con una formulación de liberación inmediata. En algunos pacientes, como los de edad avanzada, se recomiendan dosis iniciales más bajas o incrementos más lentos de dosis durante el periodo de titulación.

El paso a formas farmacéuticas de liberación modificada necesita previamente alcanzar la dosis mínima eficaz. Tras ello, se debería monitorizar, al menos dos veces, por lo que serían necesarias 1-3 semanas adicionales.

Monitorización por el paciente: El paciente, contando con su cuidador, debería llevar un diario durante el periodo de prueba: registrar dos veces al día la intensidad del dolor (EVN o EVA), el sueño, nivel de actividad y los cambios con el tratamiento. Tendría que anotar todas las dosis registradas y los efectos secundarios. Si no fuera posible esta automonitorización, el equipo que le atiende debería programas las llamadas de seguimiento con este fin.

 

 

Evaluación del tratamiento de prueba

El paciente se debería revisar a las cuatro semanas del inicio de la prueba. Si el opioide no aporta beneficio, se debería dejar constancia en la historia las razones: falta de eficacia, efectos adversos intolerables. En esta situación es poco probable que vaya a funcionar a largo plazo. El medicamento debería retirarse.

Hay escasa evidencia de que un opioide sea más efectivo que otro o produzca menos efectos secundarios. Solo parecería razonable, desde el punto de vista teórico, cambiar de opioide si el primero es efectivo, pero los efectos adversos no son tolerables.

 

 

Revisión de un tratamiento opioide

La frecuencia de revisión dependerá de la efectividad del tratamiento, de la frecuencia de efectos adversos, de la planificación de otras intervenciones para mejorar el dolor (por ej. Una cirugía) o de la sospecha de problemas con el uso de opioides.

Cuando el régimen es estable y el paciente comunica una mejora sustancial de los síntomas, utiliza dosis bajas y no hay preocupación por el sobre uso, la revisión debería ser entre los 3-5 meses.

Se recomienda considerar reducción de la dosis a pauta intermitente o vacaciones de tratamiento para comprobar que el tratamiento que se está prescribiendo es apropiado clínicamente y beneficioso.

Cuando no sea necesario, se recomienda retirar el tratamiento (ver más adelante).

 

 

Prescripción racional
  • En general, los opioides se deberían prescribir de forma aguda; nunca para largos periodos de tiempo.

  • Si se ha comprobado que el tratamiento es efectivo para un paciente individual y se dispone de un sistema robusto para monitorizar su uso individual, se podría prescribir para un corto espacio de tiempo.

  • Se recomienda revisar la prescripción de opioides al alta.

  • Tratar el dolor de manera, segura, efectiva y simple (fórmulas de liberación retardada frente a dosis frecuentes).

  • Utilizar un solo opioide en lugar de asociaciones.

  • La morfina oral es el opioide de elección. Si no es posible utilizar la vía oral (o insuficiencia renal), se recomienda fentanilo transdérmico.

  • Utilizar la vía oral siempre que sea posible. Los parches solo se deben usar si la vía oral no es utilizable y si la dosis de analgesia es estable.

  • Utilizar siempre la dosis más baja posible. Nunca por encima de 90 mg/día equivalente a morfina.

 

 

Desprescribir opioides en atención primaria
  • Es importante reducir o retirar el tratamiento si:
    • El medicamento no está provocando mejora del dolor y la funcionalidad.
    • El dolor se ha resuelto
    • El paciente experimenta efectos adversos.
    • Hay pruebas de que el paciente está derivando el medicamento a otras personas

Se necesita una retirada gradual para evitar síndrome de abstinencia.

La retirada puede pautarse disminuyendo un 10% en una o dos semanas. En algunos pacientes puede ser mucho y puede necesitar reducción de un 5% cada 4 semanas. Puede que se necesite que la retirada sea más lenta a medida que la dosis vaya disminuyendo.

La retirada puede pararse, pero no se aconseja revertirla nunca.

En los pacientes que usan dosis superiores al equivalente de 90-100 mg/día de morfina de cualquier opioide y no ha sido posible reducir la dosis, es recomendable consultar con profesionales vinculados a las Unidades de Tratamiento del Dolor (UTD) por el riesgo de dependencia.

 

 

EQUIVALENCIA APROXIMADA DE OPIOIDES
Morfina oral 10 mg 30-60 mg 90 mg 120-150 mg 200 mg
Morfina parenteral 10-20 mg 30 mg 40 mg 80 mg
Fentanilo transdérmico (a) 12 mcg/h 25 mcg/h 50 mcg/h 75 mcg/h 100 mcg/h
Oxicodona 10 mg 20 mg 60 mg 80 mg 160 mg
Hidromorfona (b) 8 mg 6-12 mg 18 mg 24-30 mg 40 mg
Buprenorfina parenteral 0,3-0,6 mg 0,9 mg 1,2 mg
Buprenorfina transdérmica 35 mcg/h 52,5 mcg/h 70 mcg/h 2*70 mcg/h
Buprenorfina sublingual 0,4-0,8 mg 1,2 mg 1,6 mg 3,2 mg
Tapentadol (**) 100 mg 75-150 mg 225 mg 300-375mg
Codeína 60 mg 360 mg
Tramadol 100 mg 250 mg

 

 

Referencias: