Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Medicamentos con efecto anticolinérgico.

Justificación

El uso de fármacos anticolinérgicos se ha asociado a mayor riesgo de deterioro de la función física (inclu-yendo caídas), cognitiva y de la mortalidad y, además, se ha descrito que su uso incrementa el riesgo de neumonía en 1,6 a 2,5 veces. El efecto anticolinérgico también puede contribuir a la producción de atelectasias en el contexto de una infección respiratoria vírica.

Los fármacos anticolinérgicos son prescritos con frecuencia a personas de edad avanzada. Las estimaciones publicadas sobre prevalencia de consumo van de 4,3% a más de 20%. Un estudio sobre pacientes > 70 años en residencias sociosanitarias en Euskadi ha mostrado que hasta el 29 % de los pacientes pueden tener carga anticolinérgica alta y en pacientes >70 años pluripatológicos, este porcentaje es del 21 %.

Fármacos de diferentes grupos terapéuticos presentan efectos anticolinérgicos:

  • Antihistamínicos H1 (por ej., clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina)

  • Antidepresivos (por ej., amitriptilina, clomipramina, doxepina, imipramina, paroxetina)

  • Antiespasmódicos urinarios (por ej., flavoxato, oxibutinina, tolterodina)

  • Antiespasmódicos gastrointestinales (por ej., diciclomina, hioscina)

  • Medicamentos para el vértigo (por ej., meclicina, prometacina)

  • Antipsicóticos (sobre todo clorpromacina, clozapina, olanzapina y quetiapina)

  • Antiparkinsonianos (por ej., amantadina, biperideno, trihexifenidilo)

  • Analgésicos opiáceos, antiepilépticos (carbamacepina, oxcarbacepina) y otros.

El objetivo de esta revisión es, por un lado, detectar posibles síntomas e interacciones que pudieran estar causando este grupo de medicamentos y valorar si es posible evitarlas. Por otro, evaluar la carga anticolinérgica del paciente y analizar si es posible disminuirla. Además, se aborda el uso de algunos de los medicamentos con efecto anticolinérgico de forma concomitante con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

Valoración de carga anticolinérgica, minimización de efectos secundarios e interacciones

Recomendaciones

  • En pacientes frágiles y polimedicados se recomienda valorar periódicamente la carga anticolinérgica, como parte de la revisión global del tratamiento. Si ésta es alta o muy alta, evaluar la adecuación y deprescripción.

  • Recomendamos la utilización de la Tabla 1 para la valoración de la carga anticolinérgica. Alternativamente, podría usarse una calculadora de carga anticolinérgica (ver Anexo ) como herramienta de ayuda en esta valoración.

  • Los síntomas anticolinérgicos clásicos, como la boca seca o visión borro¬sa, son fácilmente asociables a los fármacos con acción anticolinérgica. Sin embargo, los síntomas menos específicos pueden pasar desapercibidos. En pacientes con deterioro cognitivo, no se debe asumir directamente que se trata de un proceso neurodegenerativo. Debería considerarse la carga anticolinérgica como factor contribuyente.

  • Considerar la posibilidad de interacciones fármaco-fármaco y fármaco-enfermedad, especialmente en las siguientes situaciones: en pacientes con demencia, evitar fármacos con alta potencia anticolinérgica como los antimuscarí¬nicos urinarios, amitriptilina o antihistamínicos de primera generación y evitar el uso conjunto de fármacos colinérgicos (rivastigmina, galantami¬na, donepezilo) y anticolinérgicos.

Acciones

  • Valorar la carga anticolinérgica. Si esta carga es alta, acordar, conjuntamente con el paciente y/o cuidador, la retirada de fármacos con acción anticolinérgica que no se consideran esenciales, priorizando:
    • cambio a medicamentos de baja potencia o a otro grupo terapéutico.
    • valoración de medidas no farmacológicas.
    • reducción de la dosis o la frecuencia de utilización, y si no es posible, cambio de principio activo.

  • Identificar si el paciente:
    • Presenta síntomas relacionados con un posible efecto anticolinérgico o registra deterioro neurodegenerativo
    • Es un paciente con demencia, con uso conjunto de fármacos colinérgicos (rivastigmina, galantamina, donepezilo) y anticolinérgicos.
    • Es una persona con caídas recientes con uso de hipnóticos y sedantes.

En ambos casos, valorar el uso de fármacos alternativos, según Tabla 1, o realizar la desprescripción.

 

Medicamentos con efecto anticolinérgicos según su potencia.
Recomendaciones y alternativas de tratamiento en personas mayores
ALTA potencia anticolinérgica BAJA potencia anticolinérgica Observaciones y alternativas de tratamiento
Anticolinérgicos antiespasmódicos
atropina
butilescopolamina
mebeverina
Como antiespasmódicos, eficacia dudosa (butilescolpolamina se usa en tratamiento paliativo de síntomas refractarios)
Antimuscarínicos urinarios
Fesoterodina
Flavoxato
Oxibutinina
Propiverina
Solifenacina
Tolterodina
Trospio cloruro
  • Evitar y/o desprescribir.

  • Eficacia limitada, escasa relevancia clínica. Asegurarse de que está siendo efectivo e interrumpir en caso contrario (no requiere retirada gradual).

  • Valorar terapias no farmacológicas

  • Mirabegrón: alternativa a anticolinérgicos, aunque su eficacia también es limitada y aumenta la presión arterial

Antidepresivos
Amitriptilina
Clomipramina
Doxepina
Imipramina
Nortriptilina
Trimipramina
Citalopram
Escitalopram*
Fluoxetina
Fluvoxamina
Maprotilina*
Mirtazapina
Paroxetina#
  • Evitar antidepresivos tricíclicos; nortriptilina: menor acción anticolinérgica

  • Entre los ISRS, sertralina es la mejor opción11, y paroxetina tiene mayor acción anticolinérgica.

  • Trazodona#: aceptable, aunque algunas escalas lo incluyen en baja po¬tencia anticolinérgica.

  • Venlafaxina y duloxetina: escasa acción anticolinérgica11
Antipsicóticos
Clorpromazina
Clozapina
Flufenazina
Levomepromazina
Haloperidol
Olanzapina#
Quetiapina
Risperidona
  • Los antipsicóticos atípicos se asocian a un riesgo similar de caídas que los típicos

  • Olanzapina podría ser el de mayor potencia anticolinérgica entre los atí¬picos.

  • Aripiprazol: tiene menor acción anticolinérgica. Valora su uso cuando se utiliza de forma concomitante con hidroxicloroquina, por su menor riesgo de interacciones.

  • Paliperidona: sin acción anticolinérgica significativa.

Antiparkinsonianos
Biperideno*
Trihexifenidilo
Amantadina
Bromocriptina Risperidona
  • Entacapona#: escasa acción. anticolinérgica.

  • Pramipexol, ropirinol, selegilina, rasagilina y cabergolina: sin acción anti¬colinérgica significativa.

Opioides
Codeína
Fentanilo
Hidromorfona*
Morfina oxicodona
Tramadol
Tapentadol*
  • Valorar la situación clínica individual del paciente. Utilizar cuando sea posible paracetamol y AINE: sin acción anticolinérgica significativa

  • Requieren retirada gradual.

Benzodiazepinas
Clonazepam
Clordiazepóxido
Diazepam
  • Evitar, si es posible, sobre todo las de vida media larga1.

Anticolinérgicos inhalados
Aclidinio*
Ipratropio
Tiotropio
Umeclidinio*
  • Los efectos anticolinérgicos locales (como boca seca) son frecuentes, los sistémicos son poco frecuentes.

Antihistamínicos
Ciproheptadina
Clemastina
Clorfenamina
Difenhidramina
Dimenhidrinato
Dexclorfeniramina
Doxilamina
Hidroxizina
Meclozina
Alimemazina
Cetirizina
Mequitazina*
  • Evitar los antihistamínicos de 1ª generación. No requieren retirada gra¬dual

  • Síntomas de alergia: considerar tratamientos locales11 y alternativas no farmacológicas.

  • Loratadina: aceptable, aunque algunas escalas lo incluyen en baja po¬tencia anticolinérgica.

  • Ebastina, fesofenadina: sin acción anticolinérgica significativa.

Relajantes musculares
Ciclobenzaprina
Tizanidina
Baclofeno
Metocarbamol
Otros
Dicicloverina
(Colchimax®: colchicina+dicicloverina) Disopiramida
Carbamamazepina
Famotidina*
Litio
Loperamida
Metoclopramida#
Oxcarbamazepina
Ranitidina
Teofilina



Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Algunos medicamentos con efectos anticolinérgicos producen alargamiento del intervalo QT, como los antidepresivos, tolteridina, meclicina, anihistamínicos H1, antipsicóticos, y antiparkinsonianos.

Acciones

  • Identificar si alguno de los medicamentos prescritos produce alargamiento QT.


Referencias: