Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Versión 4. 15 de Septiembre 2021

Coordinación: UGC de Farmacia de Atención Primaria Sevilla

Índice

  1. Revisión de la medicación en 5 pasos. Puntos claves para la revisión de aspectos generales de la medicación.

  2. Revisión de la medicación en pacientes polimedicados y en pacientes con necesidad de cuidados paliativos.

  3. Algoritmo de decisión para selección de criterios:

  4. Recomendaciones generales.

  5. 5. Revisión del uso adecuado de medicamentos basado en criterios de seguridad de grupos farmacológicos de interés específico


  6. Mejora de la seguridad en el uso de fármacos que prolongan el intervalo QT.
  7. Recomendaciones para el ajuste de dosis en Insuficiencia Hepática.
  8. Uso de antidiabéticos no insulínicos según la función renal del paciente.
  9. Recomendaciones específicas en situación de COVID-19.
  10. Anexos.

  11. Implementación de la Guía de trabajo para la revisión de la medicación de pacientes polimedicados en las UGC de Atención Primaria.

Guía de Revisión de la Medicación en Atención Primaria

Grupo de trabajo

Coordinadores y redactores

  • María Teresa Molina López. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Daniel Palma Morgado. Farmacéutico AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

Redactores

  • Carmen Beltrán Calvo. Farmacéutica AP. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • María de la O Caraballo Camacho. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Juan Carlos Domínguez Camacho. Farmacéutico AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • María Carmen Montero Balosa. Farmacéutica AP. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

Revisores

  • María Miguel Baena Mora. Médico de familia. UGC Tomares. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud.

  • Laura Barragán Campallo. Médico de famila. Residencia Ferrusola. Sevilla.

  • Pilar Bohórquez Colombo. Médico de familia. Directora UGC Esperanza Macarena. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Rocío Cabra Rodríguez. Médico de familia. UGC El Cachorro. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Rocío Fernández Urrusuno. Farmacéutica AP. Distrito Aljarafe-Norte. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Manuel Fernández Gamaza. Médico de familia. Director UGC Bormujos. Distrito Aljarafe y Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud.

  • Ingrid Ferrer López. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Esther Gajón Bazán. Médico de familia. UGC Esperanza Macarena. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Rafael Galdeano Reina. Médico de familia. UGC Puerta Este. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Juan Francisco Gutiérrez Gil. Farmacéutico AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • María José Huici Moreno, Médica de familia, UGC de Bellavista. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Yolanda Martos Vargas. Médico de familia. UGC Esperanza Macarena. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Sagrario Pardo López-Fando. Farmacéutica AP. Distrito Sevilla. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Joaquín Torres Moreno. Médico de familia. Director UGC Ronda Histórica. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

  • Guillermo Velázquez Giménez de Cisnero, Médico de familia. UGC Puerta Este. Responsable del centro de mayores Residencia Ferrusola. Distrito Sevilla. Servicio Andaluz de Salud.

 

 

Recomendación para citar este documento:

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria. Versión 4. 15 septiembre 2021. UGC Farmacia Atención Primaria Sevilla. Distritos Aljarafe, Sevilla, Sevilla Norte. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía. Disponible en: https://farmaciaatencionprimariasevilla.es/index.php/indice

Guía de Revisión de la Medicación en Atención Primaria

Introducción

La Guía que presentamos en las siguientes páginas se ha promovido desde la UGC de Farmacia de Atención Primaria de los Distritos Sevilla, Aljarafe y Sevilla Norte como herramienta de apoyo en las iniciativas de revisión de la medicación de pacientes que tienen como objetivo final mejorar la seguridad en el uso de los medicamentos en este grupo de población y, con ello, su salud y bienestar (1, 2) y que se promueven desde diferentes organismos nacionales e internacionales, entre ellos, la OMS (1).

Se enfoca a optimizar los tratamientos, simplificando en la medida de lo posible las estrategias terapéuticas, buscando siempre el mayor beneficio y confort para el paciente y, dado que mantenemos la situación de pandemia, la reducción de las oportunidades de transmisión del COVID-19 entre los pacientes y sus cuidadores, formales e informales.

La Guía es aplicable tanto a la revisión de la medicación de pacientes que viven en su domicilio como a pacientes que viven en residencias y centros sociosanitarios. En su elaboración ha participado el equipo de farmacéuticos de la UGC y han colaborado, como revisores, médicos de familia de distintos centros. Su aportación ha sido clave para que la Guía constituya una herramienta práctica y adaptada a nuestro entorno local.

Se ha diseñado como un documento dinámico que se actualizará periódicamente, teniendo en cuenta la experiencia en su utilización y las áreas de mejora en uso de medicamentos que, en colaboración con los equipos de atención primaria, vayamos identificando como áreas prioritarias sobre las que incidir.

La revisión de la medicación que se propone en esta Guía se basa en la aplicación de criterios de buen uso de medicamentos y medicación potencialmente inapropiada previamente definidos: Criterios STOPP-STAR, LESS-CHRON y STOPP-Pal. La elección de la lista de criterios a aplicar dependerá de determinadas características del paciente que identificaremos en una evaluación inicial.

Además, incorpora recomendaciones adicionales específicas, sobre uso de determinados medicamentos o grupos de medicamentos que se han asociado con frecuencia a potenciales problemas de seguridad, tanto en la literatura científica (1, 2, 3) como en los procesos de evaluación periódica que se vienen llevando a cabo en el Distrito (pueden consultarse en: https://farmaciaatencionprimariasevilla.es/). En determinados casos están relacionados con patologías crónicas responsables de ingresos hospitalarios frecuentes (4, 5, 6). Estas recomendaciones han sido extraídas de guías de práctica clínica de calidad, de revisiones de la literatura científica o de las fichas técnicas de los medicamentos. El proceso concreto se describe en cada uno de los capítulos. Van dirigidas a áreas de mejora concretas (dosificación, duración de tratamiento...). No pretenden guiar una revisión exhaustiva del uso de estos medicamentos o grupos de medicamento seleccionados. Podrían ser revisadas y ampliadas a otras áreas que se identificaran durante los procesos de revisión y se consideran también prioritarias.

La Guía incluye, además, una adaptación local de determinados apartados del documento “Optimizing Medication Manegement during COVID-19 Pandemic: Implementacion Guide for Postacute and Long-Term Care” Versión 1. University of Maryland. School of Pharmacy. April 2020, disponible en: https://www.pharmacy.umaryland.edu/centers/lamy/optimizing-medicationmanagement-during-covid19-pandemic/ (2)

Finaliza con una propuesta de implantación en los dos entornos que hemos citado al inicio:

  • revisión de pacientes en centros sociosanitarios.
  • revisión de pacientes en su domicilio.

 

Referencias

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Revisión de la medicación en pacientes polimedicados y en pacientes con necesidad de cuidados paliativos

La polimedicación y la utilización inapropiada de medicamentos es frecuente en pacientes mayores con pluripatología crónica y en pacientes con enfermedad en fase terminal. Constituye un grave problema sanitario, pudiendo dar lugar a un mayor número de ingresos hospitalarios y a un aumento de la fragilidad.

Esta situación de vulnerabilidad ante problemas relacionados con la medicación, se puede agravar en pacientes ingresados en residencias sociosanitarias.

La retirada de medicamentos podría ser una decisión clínica adecuada y podría generar importantes beneficios clínicos y funcionales en estos pacientes.

Vamos a abordar la revisión de la medicación según la situación específica de cada paciente. La intervención se va a llevar a cabo en:

  • Pacientes polimedicados (≥ 5 medicamentos).
  • Pacientes con necesidad de cuidados paliativos.

En un principio, estos pacientes serán seleccionados entre los pacientes ingresados en residencias sociosanitarias, pudiendo ampliar la estrategia de revisión a pacientes que viven en sus domicilios.

Para la revisión vamos a apoyarnos en listados de criterios de buen uso de medicamentos, específicos para cada grupo de pacientes y previamente definidos. En el primer caso, en pacientes polimedicados si son mayores de 65 años, utilizaremos los criterios STOPP-START y LESS-CHRON, además de los criterios de seguridad por grupo farmacológico recogidos en esta guía. Si son menores de 65 utilizaremos solo los criterios de seguridad por grupo farmacológico. En el segundo caso utilizaremos los criterios STOPP-Pal. Para guiar la selección entre uno y otro proponemos algoritmo de decisión

Los criterios STOPP-START y LESS-CHRON, pueden ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción de determinados medicamentos en pacientes polimedicados y pluripatológicos. Han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiada y de mejora de la calidad de prescripción en personas mayores en todos los ámbitos asistenciales. Recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción de personas mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico, ya que están agrupados por sistemas fisiológicos.

Los criterios STOPP-Pal pueden ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción de determinados medicamentos en pacientes con necesidad de cuidados paliativos. Estos criterios se dividen en dos sesiones, una general en la que se revisa la indicación de cada fármaco. Y una sesión específica dividida en sistemas y cada sistema en grupos terapéuticos.

Estos criterios son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos, algunos de ellos implícitos en la toma de decisiones (deseos del paciente, experiencia previa con los distintos medicamentos, síntomas menores, valoración del entorno asistencial…). No obstante, es deseable que todos estos elementos vayan convergiendo y reduzcan la heterogeneidad de los cuidados sanitarios.

Algoritmo de Decision

Diagrama

Enfermedad Terminal. Criterios MacNamara:

  • Cáncer
  • Insuficiencia cardiaca
  • Insuficiencia renal
  • Insuficiencia hepática
  • EPOC
  • ELA y enfermedades de la motoneurona
  • Enfermedad de Parkinson
  • Corea de Huntington
  • Alzheimer

** Adaptación de los criterios generales de identificación de paliativos recogidos en el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos: (identificadas por Historia Clínica)

  • Más de dos ingresos en los últimos 6 meses y
  • Dos o más enfermedades crónicas (ICC, cardiopatía isquémica, vasculitis, enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedad renal crónica, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatía crónica, ataque cerebrovascular, enfermedad neurológica, arteriopatía periférica, diabetes mellitus, anemia crónica, neoplasia, enfermedad osteoarticular crónica).

***Adaptación de los criterios específicos de identificación de paliativos recogidos en el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos: (identificados por Historia Clínica)

Enfermedad criterios
Enfermedades oncológicas Diagnóstico confirmado de cáncer metastasico (estadio IV)
Enfermedad cardiaca crónica
(2 o más criterios)
  • IC con NYHA III/IV
  • Disnea o angina de reposo a al mínimo esfuerzo
  • IR asociado (FG <30 ml/min)
  • 3 o más ingresos hospitalarios (o un ingreso en mayores de 75 años)
  • Hiponatremia, anemia e hipertensión arterial
EPOC
(2 o más criterios)
  • Disnea de reposo o al mínimo esfuerzo
  • 3 o más ingresos hospitalarios en el último año debido a exacerbaciones
  • Oxigenoterapia domiciliaria
Enfermedad renal crónica estadío 4 o 5
(2 criterios)
  • Más de 3 ingresos no planificados al año
  • Paciente que rechaza la diálisis, no indicada o no es viable
Enfermedad hepática crónica
  • Contraindicado trasplante hepático
  • Cirrosis avanzada estadio Child-Pugh C
  • Ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva alta hipertensión portal persistente con fracaso al tratamiento
ACV
  • Infección urinaria de vías altas de repetición
  • Ulceras por decúbito estadio III-IV
Parkinson
  • Síntomas psiquiátricos
Enfermedad de la motoneurona
  • Neumonía aspirativa
  • Deterioro cognitivo
Esclerosis múltiple
  • Disfagia progresiva
  • Dificultad de comunicación
  • Deterioro cognitivo
Demencias
  • Criterios de severidad: incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin asistencia, aparición de incontinencia doble o incapacidad de hablar o comunicarse con sentido -6 o menos palabras inteligibles
  • Criterios de progresión: pérdida de 2 o más ABVD en los últimos 6 meses o aparición de dificultad para tragar, o negativa a comer, en pacientes que no recibirán nutrición enteral o parenteral.
  • Criterio de uso de recursos: múltiples ingresos (> 3 en 12 meses, por procesos intercurrentes

APARTADO 1. Criterio STOPP y LESS_CHRON

1. Sistema Cardiovascular

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Digoxina Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada no hay evidencia clara de su beneficio
Verapamilo o diltiazem En la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca)
Betabloqueantes En combinación con verapamilo o diltiazem, riesgo de bloqueo cardíaco
Con bradicardia (-q 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia)
Amiodarona Como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem)
Diuréticos de asa Como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas)
Para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia renal. La elevación de los miembros inferiores o las medias de compresión son generalmente más apropiadas
Para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia)
Diuréticos tiazídicos Cuando existe hipopotasemia (potasio sérico -q 3,0 mmol/l), hiponatremia (sodio sérico -q 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota)
Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina) Salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de otras clases de antihipertensivos, los antihipertensivos de acción central son generalmente peor tolerados por los mayores que los jóvenes
IECAs o ARA II Pacientes con hiperpotasemia
Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) Junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses)
Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) En insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica -q 90 mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso cardiovascular)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Antihipertensivos En pacientes > 80 años con PAS <160 y más de 2 antihipertensivos, retirar uno de ellos no considerado de 1ª línea. Tensión arterial durante 3 meses
Estatinas En prevención primaria y pacientes ≥ 80 años. Eventos cardiovasculares
En prevención secundaria y Pfeiffer ≥ 8 Niveles de HDLc/LDLc
Nimodipino En profilaxis de deterioro cognitivo: tratamiento ≥ 1 año. Deterioro cognitivo

 

 

2. Antiagregantes / anticoagulantes

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
AAS En tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día, aumento del riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia
Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica)
AAS
Clopidogrel
Dipiridamol
Antagonistas de vitamina K
ACO de acción directa 		En presencia de un riesgo significativo de sangrado (p. ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado)
AAS + clopidogrel Para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia)
AAS + ACO En pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta beneficios)
Antiagregante + ACO En pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios)
Ticlopidina En cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar, mayor evidencia y menores efectos adversos)
ACO Para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado beneficios)
Para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej. Trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han demostrado beneficios)
AINE + ACO Riesgo de hemorragia digestiva grave
AINE + antiagregante Sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Anticoagulantes orales En Fibrilación Auricular: Pfeiffer ≥ 8 y PROFUND ≥ 11. Alto riesgo de caídas. Tensión arterial durante 3 meses
AAS En prevención primaria: la edad como único factor de riesgo. Síndrome coronario agudo
Clopidogrel + AAS En prevención post síndrome coronario agudo con > 1 año de terapia combinada. Retirar uno de los dos. Síndrome coronario agudo durante 3 meses

 

 

3. Sistema nervioso central y psicotropos

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Antidepresivos tricíclicos En presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades)
Como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN)
Neurolépticos Con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria)
En pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus)
Como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas)
ISRS Con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia)
Benzodiacepinas Durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia)
Antipsicóticos distintos a quetiapina o clozapina En pacientes con parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves)
Anticolinérgicos / antimuscarínicos Para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica)
En pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento de la cognición)
Inhibidores de la acetilcolinesterasa Con antecedentes de bradicardia persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones)
Fenotiazinas Como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos)
Levodopa o agonistas dopaminérgicos Para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia)
Antihistamínicos de primera generación Existen muchos antihistamínicos más seguros y menos tóxicos

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Haloperidol, Risperidona y Quetiapina En delirio durante la hospitalización: después de un mes de estabilidad conductual. Cambios en comportamiento y agitación durante 1 mes.
Benzodiacepinas En ansiedad: si ausencia de ansiedad en el último mes. Supervisión de síntomas de ansiedad durante 1 mes.
Benzodiacepinas y fármacos Z (zolpidem, zoplicona) En insomnio: si ausencia de insomnio en el último mes. Supervisión del sueño durante 1 mes.
Antidepresivos En depresión reactiva: recuperación del humor basal después de al menos 6 meses de tratamiento.
En pacientes con alteración de la conducta y Alzheimer avanzado (GDS > 6).		 Reaparición de síntomas depresivos durante 2 meses.
Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses.
Anticolinesterásicos En enfermedad de Alzheimer y en combinación con memantina: retirar uno de ellos.
En pacientes con Alzheimer avanzado (GDS > 6) ó sin repuesta al tratamiento en el último año.		 Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses.
Citicolina En demencia vascular y Pfeiffer > 8. Evaluación cognitiva y funcional durante 3 meses.

 

 

4. Sistema renal

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Digoxina En tratamiento crónico a dosis superiores a 125 _g/día con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos)
Dabigatran Con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
Rivaroxaban Con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado)
AINEs Con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal)
Colchicina Con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina)
Metformina* con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica)
*Mas información en uso de antidiabéticos no insulínicos según la función renal del paciente.

 

5 . Sistema gastrointestinal

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Proclorperazina o metoclopramida Con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos)
IBP Para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada)
Antimuscarínicos/anticolinérgicos, Hierro oral, Opioides, Verapamilo, Antiácidos con aluminio Medicamentos que suelen causar estreñimiento, en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento)
Hierro oral A dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis)

 

6 . Sistema respiratorio

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Teofilina Como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico)
Corticosteroides sistémicos En lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas)
Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) Con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria)
Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) Con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo)
Benzodiazepinas Con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa= 60 mmHg ± pCO2 > 6,5 kPa= 47.7 mmHg; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Mucolíticos y expectorantes En enfermedad broncopulmonar: estabilización de la enfermedad de base. Mucosidad y capacidad respiratoria durante 1 mes.

 

 

7 . Sistema musculoesquelético

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
AINEs Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa). Exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2
Con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor)
Corticosteroides A largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
(Salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides)
AINE o colchicina A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota)
Inhibidores selectivos de la COX-2 Con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto de miocardio e ictus)
AINE con corticosteroides Sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica)
Bifosfonatos orales En pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Alopurinol En prevención secundaria y > 5 años sin episodios de gota. Episodios de gota
Bifosfonatos En prevención primaria y 5 años de tratamiento. Nueva fractura en 1 año
En prevención primaria y paciente no deambulador Nueva fractura en 6 meses

 

 

 

8. Sistema urogenital

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Fármacos antimuscarínicos Con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria)
Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos En pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Anticolinérgicos En incontinencia urinaria, usar absorbentes. Emperoramiento de los síntomas de demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterásicos. Control de orina durante 1 mes
Bloqueantes alfa adrenérgicos En pacientes con Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) asintomáticos o con síntomas que no afectan a su calidad de vida. Vigilar síntomas de HBP durante 2 meses

 

 

9. Sistema endocrino

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida, glimepirida) Con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada)
Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) En pacientes con insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca)
Betabloqueantes En la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia)
Estrógenos Con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia)
Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio)
Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) En ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo)

 

Criterios LESS-CHRON

Medicamento Argumento para la deprescripción Variable a seguir
Antidiabético oral (excepto Metformina) En DM 2: en pacientes ≥ 80 años (frágil) o con DM de > 10 años de duración en tratamiento con insulina. HbA1c < 8,5% durante 3 meses
Acarbosa En DM 2: más de 1 fármaco la diabetes. Buen control de la diabetes. HbA1c < 8,5% durante 3 meses
Metformina En DM 2: bajo IMC y en tratamiento con insulina. Variaciones de peso durante 3 meses.
Calcio/vitamina D En profilaxis de fracturas: paciente no deambulador y con Barthel < 60. Nueva fractura.

 

 

10. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Benzodiazepinas Pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio
Neurolépticos Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo
Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo Con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas)
Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) Pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia

 

11. Analgésicos

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) Como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS)
Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave)
Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave)

12. Carga antimuscarínica / anticolinérgica

Criterios STOPP

Medicamento Argumento para la deprescripción
Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación) Riesgo de toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica



Referencias:

  • Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89-96.

  • Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Perez S et al. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria. Geriatr Gerontol Int 2017; 17: 2200–2207.

APARTADO 2. CRITERIOS START.

Traducción española de los criterios STOPP versión 2

«Salvo que el paciente esté en situación terminal y por tanto necesite un enfoque farmacoterapéutico paliativo, deberían considerarse los siguientes tratamientos cuando se hayan omitido sin una razón clínica clara. Se asume que el prescriptor observará todas las contraindicaciones específicas de estos fármacos antes de recomendarlos en pacientes mayores.»

Sección A. Sistema Cardiovascular*

Medicamento Argumento para la prescripción
ACO En presencia de fibrilación auricular crónica
Antiagregantes (AAS, clorpidogrel, prasugrel o ticagrelor) Con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica
Antrihipertensivos Cuando la presión arterial sistólica sea habitualmente > 160 mmHg y/o la presión arterial diastólica sea habitualmente > 90 mmHg (> 140 mmHg y > 90 mmHg, respectivamente, si el paciente es diabético)
Estatinas Con antecedentes bien documentados de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años
IECAs En la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada
Betabloqueantes Cardiopatía isquémica
Betabloqueantes apropiados (bisoprolol, nebivolol, metoprolol o carvedilol) En la insuficiencia cardiaca sistólica estable

*Se ha retirado el criterio de AAS en fibrilación auricular por actualización de la evidencia científica. Rev Esp Cardiol Supl. 2016;16(A):33-39.

 

Sección B. Sistema respiratorio

Medicamento Argumento para la prescripción
Agonista beta-2 o antimuscarínico (p. ej., ipratropio, tiotropio) Inhalado pautado en el asma o la EPOC leve a moderada
Corticosteroide inhalado Pautado en el asma o la EPOC moderada a grave, cuando FEV1 < 50% del valor predicho y existen frecuentes exacerbaciones que requieren corticosteroides orales
Oxigenoterapia domiciliaria continua En la hipoxemia crónica (pO2 < 8,0 kPa, 60 mmHg o SatO2 < 89%)

 

Sección C. Sistema nervioso central y ojos

Medicamento Argumento para la prescripción
Levodopa o un agonista dopaminérgico En la enfermedad de Parkinson idiopática con deterioro funcional y discapacidad secundarias
Antidepresivos no tricíclicos En presencia de síntomas depresivos mayores persistentes
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina) Para la enfermedad de Alzheimer leve-moderada o la demencia por cuerpos de Lewy (rivastigmina)
Prostaglandinas, prostamida o betabloqueantes tópicos Para el glaucoma primario de ángulo abierto
ISRS (ISRN o pregabalina si los ISRS está contraindicados) Para la ansiedad grave persistente que interfiere con la independencia funcional
Agonistas dopaminérgicos (ropinirol, pramipexol o rotigotina) Para el síndrome de piernas inquietas una vez se han descartado como causas la deficiencia de hierro y la enfermedad renal grave

 

Sección D. Sistema gastrointestinal

Medicamento Argumento para la prescripción
IBP En la enfermedad por reflujo gastroesofágico grave o la estenosis péptica que precise dilatación
Suplementos de fibra (p. ej., salvado, ispaghula, metilcelulosa, sterculia) En la diverticulosis con antecedentes de estreñimiento

 

Sección E. Sistema musculoesquelético

Medicamento Argumento para la prescripción
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad En la artritis reumatoide activa incapacitante
Bifosfonatos y vitamina D y calcio En pacientes que reciben corticosteroides orales a largo plazo
Suplementos de calcio y vitamina D En pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos)
Antirresortivos o anabolizantes óseos (p. ej., bifosfonatos, ranelato de estroncio, teriparatida, denosumab) En pacientes con osteoporosis conocida cuando no existan contraindicaciones farmacológicas o clínicas pasa su uso (densidad mineral ósea con T inferiores a −2,5 en múltiples puntos) y/o antecedentes de fracturas por fragilidad
Suplementos de vitamina D En pacientes mayores que no salen de casa, sufren caídas o tienen osteopenia (densidad mineral ósea con T < −1,0 pero no < −2,5 en múltiples puntos)
Inhibidores de la xantina oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) En pacientes con antecedentes de episodios de gota recurrentes
Suplementos de ácido fólico En pacientes que toman metotrexato

 

Sección F. Sistema endocrino

Medicamento Argumento para la prescripción
IECA (ARA-II si no se toleran los IECA) En la diabetes con evidencia de enfermedad renal (proteinuria en una tira reactiva o microalbuminuria (> 30 mg/24 h) con o sin datos bioquímicos de enfermedad renal

 

Sección G. Sistema genitourinario

Medicamento Argumento para la prescripción
Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos Para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía
Inhibidores de la 5-alfa reductasa Para el prostatismo sintomático cuando no se considera necesaria la prostatectomía
Estrógenos tópicos vaginales o pesario con estrógenos Para la vaginitis atrófica sintomática

 

Sección H. Analgésicos

Medicamento Argumento para la prescripción
Opioides potentes En el dolor moderado o severo cuando el paracetamol, los AINE o los opioides de baja potencia no son apropiados para la gravedad del dolor o se han demostrado ineficaces
Laxantes En pacientes que reciben opioides de forma regular

 

Sección I. Vacunas

Medicamento Argumento para la prescripción
Vacuna trivalente anual* Contra la gripe estacional
Vacuna antineumocócica* Cada 5 años
*Sujeto a cambios según recomendaciones anuales de vacunación estacional.

Referencia:

APARTADO 2

Criterios STOPP-Pal

La polimedicación y la utilización inapropiada de medicamentos en los pacientes mayores con enfermedad en fase terminal constituyen un grave problema sanitario1.

Una prescripción adecuada debe basarse en la situación clínica y funcional del paciente, así como en la esperanza de vida y objetivos terapéuticos1.

Las decisiones sobre la adecuación de un tratamiento se acentúan cuando la persona se acerca al final de la vida, ya que una esperanza de vida muy corta o una situación de deterioro funcional o mental graves obligan a repensar y redefinir el objetivo de cualquier tratamiento farmacológico1.

En esta situación puede suceder que medicamentos de uso crónico previamente útiles se conviertan en fútiles, inapropiados o incluso perjudiciales1.

En la fase final de la vida el objetivo de la terapia farmacológica evoluciona de la prevención al control de los síntomas (dolor, disnea, estreñimiento…). Se recomienda revisar periódicamente la medicación y prescindir de aquellos fármacos que no tengan una utilidad inmediata. La retirada de fármacos que puedan producir síndrome de deprivación debe realizarse gradualmente3.

Diversos estudios indican que el uso de medicación innecesaria en adultos mayores con una esperanza de vida reducida se sitúa en torno al 40-50%. Se entiende por innecesaria, la medicación prescrita sin una indicación clara, sin evidencia de un beneficio terapéutico mantenido, en dosis o duración excesiva o en presencia de efectos adversos2.

Un análisis realizado en el Distrito Sanitario Sevilla, con 167 pacientes con registro de código CIE9-V66.7 (cuidados paliativos) en 2018, mostró que más del 33% de estos pacientes tenían dispensaciones de fármacos que podrían ser innecesarios en esta situación. Además de no aportar beneficios, estos medicamentos podrían desencadenar efectos perjudiciales, que pudieran agravar los síntomas de los pacientes o dificultar el manejo de una nueva situación clínica.

Existen herramientas, como los criterios STOPP-Pal1 publicados recientemente, para ayudar al facultativo en la toma de decisiones en la deprescripción de determinados fármacos en pacientes de edad avanzada y con enfermedad en fase terminal.

Estas listas son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos, algunos de ellos implícitos1 (deseos del paciente, experiencia previa con los distintos medicamentos, síntomas menores, valoración del entorno asistencial. . .)

Este boletín muestra una relación de grupos terapéuticos susceptibles de revisar y plantear una posible retirada recogidos en los criterios STOPP-Pal (Tabla anexa).

En el Proceso Asistencial Integrado de atención a pacientes pluripatológicos3, se recomienda considerar la deprescripción de tratamientos preventivos en aquellos pacientes en los que el beneficio esperado según las evidencias disponibles supere el horizonte temporal de la expectativa de vida.

Criterios STOPP-Pal

STOPP-Pal es una lista de criterios de prescripción potencialmente inapropiada que busca ayudar a los médicos a suspender dichos medicamentos en pacientes mayores ( => 65 años) que cumplen TODOS los criterios siguientes:

  1. Fase final de una enfermedad irreversible

  2. Mal pronóstico de supervivencia a un año

  3. Deterioro funcional grave, deterioro cognitivo grave o ambos

  4. La prioridad del tratamiento es el control de los síntomas, más que laprevención de la progresión de la enfermedad

Sección general

  • Cualquier medicamento que el paciente de manera reiterada no puede tomar o tolerar a pesar de haber recibido la educación adecuada y haber considerado todas las formas farmacéuticas disponibles

  • Cualquier medicamento que no tenga una indicación clínica clara

Sistema Grupo terapéutico Recomendación
Cardiovascular Hipolipidemiantes (estatinas, ezetimiba, secuestradores de ácidos biliares, fibratos, ácido nicotínico y acipimox) Estos medicamentos tienen que ser prescritos durante largos periodos de tiempo para ser beneficiosos. Para periodos cortos de tiempo, el riesgo de reacciones adversas es mayor que el de sus beneficios potenciales
Alfabloqueantes para la hipertensión No es necesario un control muy estricto de la tensión arterial en personas con estas características. Los alfabloqueantes en particular pueden causar una marcada vasodilatación que puede causar hipotensión postural, caídas y lesiones
Coagulación Antiagregantes Evitar el uso de antiagregantes para la prevención cardiovascular primaria (a diferencia de la secundaria), ya que no existe evidencia de su beneficio
Nervioso central Antipsicóticos (neurolépticos) Tratar de disminuir la dosis y suspender gradualmente estos medicamentos en pacientes que lleven en tratamiento más de 12 semanas si no presentan síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia
Memantina Suspender y monitorizar en pacientes con demencia moderada a grave, salvo si la memantina ha mejorado de forma significativa los síntomas psiquiátricos y conductuales de la demencia
Gastrointestinal Inhibidores de la bomba de protones Inhibidores de la bomba de protones a dosis terapéutica completa (= 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos con dosis de mantenimiento menores
Antagonistas del receptor H2 Antagonistas del receptor H2 a dosis terapéutica completa (= 8/52 semanas), a menos que persistan síntomas dispépticos con dosis de mantenimiento menores
Antiespasmódicos gastrointestinales Evitar la prescripción diaria regular de antiespasmódicos gastrointestinales, a menos que el paciente tenga recaídas frecuentes de síntomas cólicos, debido al alto riesgo de efectos secundarios anticolinérgicos
Respiratorio Teofilina Este fármaco tiene un estrecho margen terapéutico, requiere el control de los niveles séricos e interacciona con otros fármacos comúnmente prescritos poniendo al paciente en riesgo de sufrir reacciones adversas
Antagonistas de leucotrienos (montelukast, zafirlukast) Estos fármacos no han demostrado ser útiles en la EPOC, están indicados solo en el asma
Musculoesquelético Suplementos de calcio Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo
Antirresortivos o anabólicos para la OSTEOPOROSIS (bisfosfonatos, estroncio, teriparatida, denosumab) Es poco probable que produzcan beneficios a corto plazo
Moduladores selectivos del receptor de estrógenos para la osteoporosisEs improbable que produzcan beneficios en menos de un año, aumento del riesgo de reacciones adversas, a corto y medio plazo, especialmente tromboembolismo venoso e ictus
AINE orales a largo plazo Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, hemorragia, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, etc.) cuando se toman de manera continua durante = 2 meses.
Esteroides orales a largo plazo Mayor riesgo de efectos secundarios (úlcera péptica, etc.) cuando se toman de forma continua durante = 2 meses. Considerar la reducción gradual de la dosis y la retirada
Urogenital Inhibidores de la 5-alfa reductasa No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado
Alfabloqueantes No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado.
Antagonistas muscarínicos No son beneficiosos en presencia de un sondaje vesical prolongado, salvo si hay antecedentes claros de hiperactividad dolorosa del detrusor
Sistema endocrino Antidiabéticos orales Intentar la monoterapia. Objetivo de HbA1c < 8% (64 mmol/mol). El control estricto de la glucemia es innecesario
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos
Antagonistas de los receptores de angiotensina ii Suspender cuando se usen solo para la prevención y tratamiento de la nefropatía diabética. No hay un beneficio claro en las personas mayores que precisan cuidados paliativos
Estrógenos sistémicos para los síntomas de la menopausia Aumentan el riesgo de ictus y tromboembolismo venoso. Suspender y considerar reiniciar solo si hay recurrencia de los síntomas
Varios Complementos multivitamínicos Suspender cuando se prescriben como profilaxis y no como tratamiento
Otros suplementos nutricionales Suspender cuando se prescriben como profilaxis y no como tratamiento
Antibióticos profilácticos No hay de evidencia de que el uso de antibióticos profilácticos prevenga la recurrencia de celulitis o infección urinaria

Referencias:

  • E. Delgado-Silveira et al. Uso potencialmente inapropiado de fármacos en cuidados paliativos: versión en castellano de los criterios STOPP-Frail (STOPP-Pal). Rev Esp Geriatr Gerontol. 2019;54(3):151–155

  • Cuidados paliativos: nuevo enfoque. INFAC. Volumen 24. Nº 9. 2016.

  • Proceso asistencial Integrado Cuidados Paliativos. Consejería de Salud. Junta de Andalucía. 2019.

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Recomendaciones Generales

Estas recomendaciones pueden ayudar a aumentar la adherencia al tratamiento. Se pueden aplicar en situación de COVID19 o en situación fuera de pandemia.

  • Adaptar la forma farmacéutica a las condiciones específicas de cada paciente. Por ejemplo, en pacientes con disfagia, para facilitar la adherencia del tratamiento, es preferible las formas líquidas.

  • En pacientes en los que sea necesario triturar los medicamentos para su administración, tener en cuenta que las formas de administración prolongada, gastroresistentes y microesferas, no se pueden triturar.

  • Cuando sea posible, reducir la frecuencia de dosificación y/o cambiar a formulaciones de acción prolongada.



Referencia:

  • Optimizing Medication Management during the COVID-19 Pandemic: Implementation Guide for Post-Acute and Long-Term Care. University of Maryland. Versión 1. 10 april 2020

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Revisión del uso adecuado de medicamentos basado en criterios de seguridad de grupos farmacológicos de interés específico

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Grupos farmacológicos de interés específico

Antipsicóticos. Revisión del tratamiento en demencias

Justificación

Es una práctica frecuente la prescripción inadecuada de antipsicóticos para tratar los síntomas conductuales en pacientes con demencia. Mayoritariamente, se prescriben a personas de edad avanzada, a dosis inadecuadas y por periodos de tiempo demasiados largos.

Algunos de los medicamentos utilizados en trastornos conductuales en demencias como haloperidol, risperidona o quetiapina, pueden también aumentar la prolongación del intervalo QT.
La adición de los dos tipos de fármacos podría originar aún mayor toxicidad y propiciar la aparición de arritmias.

El objetivo de esta revisión es adecuar las dosis y la duración de tratamiento antipsicótico en pacientes con síntomas conductuales en demencias. Además, se aborda el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

Dosis máxima.

Recomendaciones

Las dosis de antipsicóticos recomendadas en pacientes con demencia y síntomas conductuales son:
Antipsicótico Dosis mínima Dosis máxima
Haloperidol 0,5 mg/día en una o dos dosis 5 mg/día. Uso en situaciones agudas
Olanzapina 2,5 mg al día en 1 o 2 dosis
(empezar por la noche) 		10 mg/día
Aripiprazol 2,5 - 15 mg en dosis única
(por la mañana) 		30 mg/día
Quetiapina 12,5 mg en dos o más dosis al día
(1 h antes, o 2 h después, de comidas) 		250 mg/día

Acciones

  • Disminuir la dosis hasta dosis máxima recomendada.

  • Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 2-4 semanas, se puede reducir la dosis de forma gradual, hasta retirada de tratamiento por ser ineficaz y poder provocar efectos adversos graves.

  • Investigar causas de agitación o agresividad, como infección urinaria, dolor no manifestado, depresión, miedo. En estos procesos los antipsicóticos no son efectivos.

  • Intensificar las medidas no farmacológicas.

 

Duración de tratamiento

Recomendaciones

La agitación o agresividad son síntomas agudos, que aparecen en la mayoría de los casos en pacientes con demencia. Debido al propio proceso de la enfermedad, estos síntomas pueden aparecer y desaparecer de forma periódica.

Es importante evaluar la eficacia a las 2-4 semanas de la instauración del tratamiento y reevaluar al menos cada tres meses, para ajustar el tratamiento al tiempo en el que el balance beneficio – riesgo es favorable y disminuir los efectos adversos graves de estos fármacos, tales como eventos cardiovasculares, disminución de la función cognitiva, mortalidad, etc.

Acciones

  • Evaluar si el paciente está con síntomas de agresividad o agitación.

  • Si el paciente está sin síntomas tras tres meses de tratamiento, iniciar retirada gradual. Se aconseja la reducción gradual del 25-50% de la dosis cada 2 semanas. Si la dosis es baja (dosis de inicio), se puede suspender sin reducción de dosis.

  • Si el paciente está con síntomas tras un mes de tratamiento, investigar causas de agitación o agresividad, como infección urinaria, dolor no manifestado, depresión, miedo, para los que los antipsicóticos no son efectivos e Intensificar las medidas no farmacológicas.

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • Olanzapina y aripiprazol son los fármacos de elección en pacientes en tratamiento con síntomas conductuales asociados a demencia, en los que haya que mantener un tratamiento antipsicótico y se le añada un tratamiento específico para la enfermedad COVID-19. Utilizar la menor dosis eficaz y evaluar periódicamente síntomas conductuales.

  • En caso de ser necesario el uso de antipsicóticos, aripiprazol (perfil más incisivo, administración diurna, dosis de inicio 1-5mg), olanzapina (perfil más sedante, administración nocturna, dosis de inicio 2,5mg), son los recomendados.

Acciones

  • En pacientes con demencia y trastornos conductuales en tratamiento con antipsicótico distinto a aripripazol u olanzapina, cambiar el tratamiento a uno de estos dos fármacos.

  • Para la estrategia del cambio de antipsicótico se puede hacer un cambio brusco, es decir, interrupción inmediata del antipsicótico previo e inicio a las dosis habituales del nuevo antipsicótico.

Referencias:

  • Protocolo de utilización terapéutica de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas comportamentales en las demencias. Enero 2018 CCP Medicamentos Psiquiátricos. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud

  • Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas. 2020. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/19.pdf

  • Recomendaciones para el cambio de antipsicóticos.Posicionamiento de la Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2011;4(3):150---168

Para ampliar información consultar:

  1. Hipnóticos
  2. Antidepresivos
  3. Diabetes mayores 80 años
  4. Opioides en dolor crónico no oncológico

Subcategorías

Guía polimedicados. Anexos