Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria
Diabetes en mayores de 80 años con esperanza de vida limitada. Revisión de tratamiento
Justificación
El tratamiento hipoglucemiante en personas con diabetes tipo 2 mayores de 80 años ó con esperanza de vida limitada debe ser usado con precaución dados los inciertos beneficios de un control glucémico intensivo en estos pacientes y el riesgo evidente de eventos adversos, especialmente de hipoglucemias.
Las hipoglucemias, más frecuentes con insulina, se asocian a mayor riesgo de demencia.
En diabéticos tipo 2, la pluripatología se asocia a mayor mortalidad y riesgo de hipoglucemias.
No hay evidencias de la utilidad del tratamiento hipoglucemiante intensivo en esta población y no son previsibles beneficios macro ni microvasculares si el tratamiento no puede prolongarse varios años.
El control estricto de la glucemia en pacientes mayores con diabetes tipo 2 es considerada una práctica clínica de bajo valor, prevalente y de potencial alto riesgo..
En personas con diabetes tipo 2 de 80 o más años, o con esperanza de vida limitada, debe evitarse fijar un valor de HbA1c objetivo, y prescribir sólo el tratamiento hipoglucemiante necesario para minimizar síntomas relacionados con la hiperglucemia.
Experimentalmente se observa que los profesionales sanitarios aceptan el concepto de deprescribir en diabetes. Las tasas de deprescripción oscilaron entre el 14% y el 27% en personas mayores con niveles bajos de HbA1c. Las herramientas de apoyo a la toma de decisiones pueden aumentar la deprescripción y disminuir la hipoglucemia.
Recomendaciones
La glucemia debe monitorizarse (por seguridad, no para definir objetivo a alcanzar).
Los valores de HbA1c pueden no ser un predictor fiable del riesgo de hipoglucemias, ya que un valor elevado en ancianos no la excluye. Por otra parte, sus valores analíticos pueden verse afectados por procesos agudos, enfermedad renal, anemia o enfermedad hepática.
En general, para evitar hiperglucemias sintomáticas, se considera aceptable un valor de glucosa en ayunas < 12 mmol/L (216 mg/dL). En cuidados paliativos, se considera aceptable una glucemia en ayunas <15 mmol/L (270 mg/dL).
Acciones
- Se aconseja deprescribir hipoglucemiantes siempre que:
- La esperanza de vida sea limitada (edad mayor de 80; fragilidad; paliativos), o
- Y:
- Tratamiento intensificado excesivamente (glucemia en ayunas < 12 mmol/L o 216 mg/dL).
Acciones
- Reducir dosis o suspender para evitar efectos adversos (principalmente hipoglucemias por insulina).
- Cambiar a fármaco con menos riesgo de hipoglucemia.
- Monitorizar tras 1-2 semanas.
- Ejemplos (priorizados) de estrategias para minimizar uso de fármacos que más contribuyen al riesgo de hipoglucemia.
| Medicamento | Acción |
| Insulina prandial. | Suspender si < 10UI. Disminuir a la mitad si > 10UI. |
| Insulina mezcla. | Cambiar a 80% de dosis total diaria en una sola dosis de insulina glargina por la mañana. |
| Insulina basal. | Suspender si < 20UI/día. Disminuir a la mitad si > 20UI en una sola dosis de insulina glargina por la mañana. |
| Glibenclamida | Suspender o cambiar a gliclazida. |
| Otra sulfonilurea | Suspender o cambiar a otro fármaco de menor riesgo de hipoglucemia. |
| Repaglinida | Suspender o cambiar a otro fármaco de menor riesgo de hipoglucemia. |
| Cualquier otro hipoglucemiante | Suspender o disminuir dosis. |
Abordaje específico en pacientes con COVID-19
Recomendaciones
- Considerar retirar metformina e ISGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) por el riesgo aumentado de deshidratación, acidosis láctica y cetoacidosis diabética.
Referencias:
- Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, Horwitch C, Barry MJ, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the Ame-rican College of Physicians. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018 Apr 17;168(8):569-576.
- Farrell B, Black C, Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, Shamji S, Upshur R, Bouchard M, Welch V. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons: Evidence-based clinical practice guideline. Can Fam Physician. 2017 Nov;63(11):832-843.
- Martínez Brocca MA (Coord). Diabetes Mellitus. Proceso Asistencial Integrado 3ª ed. 2018.
- CADIME. Algoritmo de tratamiento de diabetes mellitus 2 (DM2). Marzo, 2019.
- Gómez-Huelgas R, Gómez Peralta F, Rodríguez Mañas L, Formiga F, Puig Domingo M, Mediavilla Bravo JJ, Mi-randa C, Ena J. Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp. 2018 Mar;218(2):74-88.
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