Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Mejora de la seguridad en el uso de fármacos que prolongan el intervalo QT

Justificación

La prolongación del intervalo QT puede ser el origen de una taquicardia ventricular polimórfica denominada “torsión de puntas” (TdP o Torsades de Pointes), que puede presentarse por medio de síncope, mareos o palpitaciones. Habitualmente se resuelve espontáneamente y, en algunos casos, produce una fibrilación ventricular y pudiera asociarse a muerte súbita cardiaca.

El objetivo de este documento es constituir una herramienta de ayuda para identificar aquellos medicamentos que presentan riesgos de producir síndrome de QT largo (SQTL) y torsión de puntas (TdP).

Principales factores de riesgo que predisponen a la aparición de TdP

A menudo se presentan múltiples factores de riesgo que pueden producir una prolongación del intervalo QT y ocasionar TdP. Cabe destacar los siguientes factores de riesgo: edad avanzada, sexo femenino, alteraciones electrolíticas, disfunción hepática o renal, bradicardia, enfermedades cardiovasculares y tratamiento concomitante con más de un fármaco que lo cause.

Los fármacos son una causa frecuente de prolongación del intervalo QT y la lista de fármacos causantes es amplia y está en continuo crecimiento. Los antiarrítmicos se han relacionado con frecuencia a este efecto adverso, pero también lo pueden causar algunos antipsicóticos, antidepresivos, antibióticos, antivirales, antimicóticos y antieméticos, entre otros.

Fármacos que prolongan el intervalo QT

Recomendaciones

No se recomienda (incluso en algunos casos se contraindica dependiendo del riesgo) la administración concomitante de fármacos que comparten el riesgo de prolongar el intervalo QT del ECG, especialmente en pacientes con factores de riesgo de un intervalo QT prolongado.

En caso de necesitar la administración conjunta en alguna de estas condiciones, se realizará una vigilancia estrecha del paciente.

Informar del riesgo de alteraciones del ritmo cardiaco y de su sintomatología a los pacientes en tratamiento extrahospitalario, recomendándoles que consulten con el médico en caso de que aparezcan.

Acciones

Considerar el riesgo de prolongación del intervalo QT antes de prescribir un nuevo fármaco; y, evitar su uso, en la medida de lo posible, en pacientes con factores de riesgo o con síndrome de QT largo congénito.

Se podría considerar plantear la desprescripción cuando:
- Existen uno o más factores de riesgo predisponentes.
- La relación beneficio-riesgo del fármaco causante es desfavorable.
- Existen alternativas más seguras.
- Se está administrando de forma concomitante más de un fármaco que prolonga el intervalo QT o un fármaco que prolonga el intervalo QT con fármacos que inhiban su metabolismo o eliminación.

Fármacos que pueden prolongar el intervalo QT y/o torsades de pointes ordenados por grupos terapéuticos
DIGESTIVO Antidiarreicos Loperamida (C) Antieméticos Domperidona (D) Granisetrón (P) Metoclopramida (C) Ondansetrón (D) Palonosetrón () Antiulcerosos* Esomeprazol (C) Famotidina (P) Lansoprazol (C) Omeprazol (C) Pantoprazol (C) Otros Levosulpirida (D) Prucaloprida () SANGRE* Cilostazol (D) CARDIOVASCULAR Antiarrítmicos Amiodarona (D) Disopiramida (D) Dronedarona (D) Flecainida (D) Procainamida (D) Sotalol (D) Vernakalant () Calcioantagonistas* Nicardipino (P) Diuréticos Furosemida (C) Hidroclorotiazida (C) Indapamida (C) Torasemida (C) Otros Adenosina () Bendroflumetiazida (C) Ivabradina (C) Ranolazina (C) HORMONAS* Oxitocina (P) Terlipresina (D) Pasireotida (P)	ANTINFECCIOSOS Macrólidos Azitromicina (D) Claritromicina (D) Eritromicina (D) Espiramicina () Roxitromicina (D) Telitromicina (P) Antimicóticos* Amfotericina B (C) Fluconazol (D) Itraconazol (C) Ketoconazol (C) Posaconazol (C) Voriconazol (C) Antivirales Amantadina (C) Atazanavir (C) Darunavir () Efavirenz (P) Lopinavir () Rilpivirina (P) Ritonavir (C) Saquinavir (P) Quinolonas Ciprofloxacino (D) Levofloxacino (D) Moxifloxacino (D) Norfloxacino (P) Ofloxacino (P) Otros Metronidazol (C) ANTINEOPLÁSICOS, INMUNOMODULADORES Anagrelida (D) Arsénico, trióxido de (D) Bendamustina (P) Bortezomib (P) Capecitabina (P) Crizotinib (P) Dabrafenib (P) Dasatinib (P) Degarelix (P) Eribulina, mesilato (P) Fingolimod (P) Lapatinib (P) Lenvatinib (P) Leuprorelina (P) Nilotinib (P) Oxaliplatino (D) Pazopanib (P) Sorafenib (P) Sunitinib (P) Tacrolimús (P) Tamoxifeno (P) Vandetanib (D) Vemurafenib (P) Vinflunina (*)	SISTEMA NERVIOSO Anestésicos Propofol (D) Sevoflurano (D) Antidemencia Donepezilo (D) Galantamina (C) Antidepresivos Agomelatina () Amitriptilina (C) Citalopram (D) Clomipramine (P) Doxepina (C) Escitalopram (D) Fluoxetina (C) Fluvoxamina (C) Imipramina (P) Maprotilina () Mirtazapina (P) Nortriptilina (P) Paroxetina (C) Sertralina (C) Trazodona (C) Trimipramina (P) Venlafaxina (P) Antipsicóticos Amisulprida (C) Aripiprazol (P) Asenapina (P) Clorpromazina (D) Clozapina (P) Droperidol (D) Flufenazina () Flupentixol (P) Haloperidol (D) Levomepromazina (D) Litio (P) Olanzapina (C) Paliperidona (P) Perfenazina (P) Pimozida (D) Quetiapina (C) Risperidona (P) Sertindol (P) Sulpirida (D) Tiaprida (P) Ziprasidona (C) Hipnóticos y sedantes* Hidroxizina (C) Prometazina (P) Otros Apomorfina (P) Atomoxetina (P) Buprenorfina (P) Dexmedetomidina (P) Metadona (D) Tetrabenazina (P) Retigabina (P)	ANTIPARASITARIOS Pentamidina (D) Artenimol+piperaquina (P) Cloroquina (D) Hidroxicloroquina (C) RESPIRATORIO Antihistamínicos Desloratadina () Difenhidramina (C) Ebastina () Mizolastina () Mequitazina () Rupatadina () Broncodilatadores agonistas beta-2 inhalados* Formoterol () Indacaterol () Salbutamol () Salmeterol () Terbutalina () Broncodilatadores agonistas beta-2 sistémicos** Bambuterol () MEDIOS DE CONTRASTE* Gadobutrol () Lantano () MUSCULOESQUELÉTICO Tizanidina (P) GÉNITOURINARIO Alfuzosina (P) Fesoterodina () Mifepristona (P) Mirabegron (P) Solifenacina (C) Sildenafilo () Tadalafilo () Tolterodina (P) Trospio () Vardenafilo (P)
NIVEL DE EVIDENCIA: (D): Riesgo definido de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y tienen riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas. (P): Riesgo posible de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos pueden causar prolongación del intervalo QT, pero no hay evidencias suficientes de que tengan riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas. (C): Riesgo condicional de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y aumentan el riesgo de TdP, pero sólo en determinadas circunstancias (dosis excesivas, interacciones con otros fármacos, etc.). (): Fármacos no incluidos en el listado AZCERT, incluidos en (10) y/o ficha técnica. (*): Fármaco incluido en el listado AZCERT de fármacos con riesgo especial que se deben evitar en pacientes con Síndrome de QT largo congénito.

Referencias:

CADIME. Fármacos que prolongan el intervalo QT. BTA 2017;32(2)) Disponible en: https://cadime.es/images/documentos_archivos_web/BTA/2017/CADIME_BTA_32_02.pdf

Medicamentos y prolongación del intervalo QT. Bit. 2013; 21(1).Disponible en: https://www.navarra.es/NR/rdonlyres/C6A41120-7788-42D3-8374-38A8F2C8D727/257184/Bit_v21n1.pdf

: Última actualización: 14 Marzo 2022; Visto: 22797

Fármacos que pueden prolongar el intervalo QT y/o torsades de pointes ordenados por grupos terapéuticos
DIGESTIVO Antidiarreicos Loperamida (C) Antieméticos Domperidona (D) Granisetrón (P) Metoclopramida (C) Ondansetrón (D) Palonosetrón () Antiulcerosos* Esomeprazol (C) Famotidina (P) Lansoprazol (C) Omeprazol (C) Pantoprazol (C) Otros Levosulpirida (D) Prucaloprida () SANGRE* Cilostazol (D) CARDIOVASCULAR Antiarrítmicos Amiodarona (D) Disopiramida (D) Dronedarona (D) Flecainida (D) Procainamida (D) Sotalol (D) Vernakalant () Calcioantagonistas* Nicardipino (P) Diuréticos Furosemida (C) Hidroclorotiazida (C) Indapamida (C) Torasemida (C) Otros Adenosina () Bendroflumetiazida (C) Ivabradina (C) Ranolazina (C) HORMONAS* Oxitocina (P) Terlipresina (D) Pasireotida (P)	ANTINFECCIOSOS Macrólidos Azitromicina (D) Claritromicina (D) Eritromicina (D) Espiramicina () Roxitromicina (D) Telitromicina (P) Antimicóticos* Amfotericina B (C) Fluconazol (D) Itraconazol (C) Ketoconazol (C) Posaconazol (C) Voriconazol (C) Antivirales Amantadina (C) Atazanavir (C) Darunavir () Efavirenz (P) Lopinavir () Rilpivirina (P) Ritonavir (C) Saquinavir (P) Quinolonas Ciprofloxacino (D) Levofloxacino (D) Moxifloxacino (D) Norfloxacino (P) Ofloxacino (P) Otros Metronidazol (C) ANTINEOPLÁSICOS, INMUNOMODULADORES Anagrelida (D) Arsénico, trióxido de (D) Bendamustina (P) Bortezomib (P) Capecitabina (P) Crizotinib (P) Dabrafenib (P) Dasatinib (P) Degarelix (P) Eribulina, mesilato (P) Fingolimod (P) Lapatinib (P) Lenvatinib (P) Leuprorelina (P) Nilotinib (P) Oxaliplatino (D) Pazopanib (P) Sorafenib (P) Sunitinib (P) Tacrolimús (P) Tamoxifeno (P) Vandetanib (D) Vemurafenib (P) Vinflunina (*)	SISTEMA NERVIOSO Anestésicos Propofol (D) Sevoflurano (D) Antidemencia Donepezilo (D) Galantamina (C) Antidepresivos Agomelatina () Amitriptilina (C) Citalopram (D) Clomipramine (P) Doxepina (C) Escitalopram (D) Fluoxetina (C) Fluvoxamina (C) Imipramina (P) Maprotilina () Mirtazapina (P) Nortriptilina (P) Paroxetina (C) Sertralina (C) Trazodona (C) Trimipramina (P) Venlafaxina (P) Antipsicóticos Amisulprida (C) Aripiprazol (P) Asenapina (P) Clorpromazina (D) Clozapina (P) Droperidol (D) Flufenazina () Flupentixol (P) Haloperidol (D) Levomepromazina (D) Litio (P) Olanzapina (C) Paliperidona (P) Perfenazina (P) Pimozida (D) Quetiapina (C) Risperidona (P) Sertindol (P) Sulpirida (D) Tiaprida (P) Ziprasidona (C) Hipnóticos y sedantes* Hidroxizina (C) Prometazina (P) Otros Apomorfina (P) Atomoxetina (P) Buprenorfina (P) Dexmedetomidina (P) Metadona (D) Tetrabenazina (P) Retigabina (P)	ANTIPARASITARIOS Pentamidina (D) Artenimol+piperaquina (P) Cloroquina (D) Hidroxicloroquina (C) RESPIRATORIO Antihistamínicos Desloratadina () Difenhidramina (C) Ebastina () Mizolastina () Mequitazina () Rupatadina () Broncodilatadores agonistas beta-2 inhalados* Formoterol () Indacaterol () Salbutamol () Salmeterol () Terbutalina () Broncodilatadores agonistas beta-2 sistémicos** Bambuterol () MEDIOS DE CONTRASTE* Gadobutrol () Lantano () MUSCULOESQUELÉTICO Tizanidina (P) GÉNITOURINARIO Alfuzosina (P) Fesoterodina () Mifepristona (P) Mirabegron (P) Solifenacina (C) Sildenafilo () Tadalafilo () Tolterodina (P) Trospio () Vardenafilo (P)
NIVEL DE EVIDENCIA: (D): Riesgo definido de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y tienen riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas. (P): Riesgo posible de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos pueden causar prolongación del intervalo QT, pero no hay evidencias suficientes de que tengan riesgo de causar TdP, cuando se utilizan en las indicaciones autorizadas. (C): Riesgo condicional de TdP: La evidencia apoya que estos fármacos alargan el intervalo QT y aumentan el riesgo de TdP, pero sólo en determinadas circunstancias (dosis excesivas, interacciones con otros fármacos, etc.). (): Fármacos no incluidos en el listado AZCERT, incluidos en (10) y/o ficha técnica. (*): Fármaco incluido en el listado AZCERT de fármacos con riesgo especial que se deben evitar en pacientes con Síndrome de QT largo congénito.

Medicamentos que prolongan el intervalo QT