Antidepresivos

Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

Antidepresivos. Revisión del tratamiento.

Justificación

De forma general, no está recomendado el empleo de fármacos en depresión leve ni en pacientes con síntomas depresivos subumbrales, porque la relación riesgo beneficio es poco favorable. El empleo de antidepresivos mejora la depresión moderada y grave.

El riesgo de recurrencia en depresión mayor es alto. En general, los pacientes que abandonan el tratamiento antidepresivo tienen mayor riesgo de recurrencia; sin embargo, el beneficio de prolongar el tratamiento va disminuyendo con el tiempo.

Los antidepresivos son fármacos muy utilizados en personas mayores. No están exentos de interacciones y efectos secundarios. En un estudio de cohortes, se registró aumento de morbilidad respiratoria (15%) y de mortalidad (26%) respiratoria en pacientes con EPOC expuestos a ISRS. También aumenta el riesgo de morbi-mortalidad respiratoria en pacientes expuestos a antidepresivos y otros depresores del SNC. Durante la pandemia se ha observado un aumento del consumo de este grupo de medicamentos, sobre todo en personas mayores.

Algunos de los medicamentos antidepresivos, como citalopram y escitalopram, pueden aumentar la prolongación del intervalo QT. Durante la pandemia, es posible que personas en tratamiento con antidepresivos con este efecto secundario desarrollen enfermedad COVID-19, y puedan recibir como tratamiento fármacos con un riesgo de prolongar también este el intervalo QT. Es el caso de lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina/cloroquina. La adición de los dos tipos de fármacos podría originar aún mayor toxicidad y propiciar la aparición de arritmias. Consulta ANEXO 5: Interacciones antidepresivos y tratamiento farmacológico infección por COVID 19).

El objetivo de esta revisión es revisar posibles duplicidades inadecuadas, no superar las dosis máximas de determinados antidepresivos en >65 años y revisar y adecuar el tratamiento a largo plazo con antidepresivos. Además, se aborda el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.

 

Duplicidades inadecuadas

Recomendaciones

Ante la falta de evidencias sólidas y los problemas de seguridad asociados, no se recomienda la asociación de antidepresivos entre sí. En caso de estricta necesidad, se puede abordar el tratamiento combinado, que debe restringirse al ámbito especializado y con la perfecta coordinación entre profesionales.

Acciones

  • Reducir tratamiento a un solo antidepresivo, salvo instauración adecuada desde nivel especializado.

 

Dosis máximas en >65 años y prolongación QT (Citalopram y Escitalopram)

Recomendaciones

  • Las dosis máximas recomendadas en >65 años para Citalopram es 20 mg/día y para escitalopram, 10mg/día.

  • Está contraindicada la administración concomitante con otros fármacos que prolongan el intervalo QT (Nota informativa AEMPS 19/2011 y 23/2011).

Acciones

En pacientes en tratamiento con citalopram y escitalopram:
  • Adecuar a las dosis recomendadas si el paciente es > 65 años.

  • Revisar que el paciente no esté en tratamiento concomitante con fármacos que prolongan el intervalo QT.

 

Uso a largo plazo de antidepresivos.

Recomendaciones

  • El uso de antidepresivos a largo plazo es controvertido. Se recomienda mantener antidepresivo al menos 6 meses tras remitir el episodio, valorando la posibilidad de prolongarlo considerando el número de episodios previos, la presencia de síntomas residuales, la comorbilidad o la existencia de dificultades psicosociales.

  • No interrumpir bruscamente el tratamiento antidepresivo (síndrome de discontinuación).

  • Finalizar el tratamiento antidepresivo reduciendo gradualmente la dosis a lo largo de 4 semanas, aunque algunas personas necesitarán periodos más prolongados, particularmente con fármacos de vida media corta como paroxetina o venlafaxina.

  • En pacientes con factores de riesgo, se valorará un tratamiento antidepresivo a largo plazo por un mínimo de 2 años.

Acciones

En pacientes en tratamiento con citalopram y escitalopram:
  • Comprobar la duración del tratamiento. Si es mayor de 6 meses, evaluar si persiste la indicación para la que fueron prescritos y si la respuesta al tratamiento está siendo adecuada, así como los efectos adversos.

  • Debe considerarse la finalización del tratamiento antidepresivo en las siguientes situaciones:
    • Si no es efectivo (el paciente no responde).

    • Si aparecen efectos adversos que obligan a la interrupción del tratamiento (hiponatremia, alargamiento del QT, etc.) o son inaceptables para el paciente (náuseas, temblor, disfunción sexual).

    • Si se producen cambios en el estado de salud o enfermedades que precisan una medicación concomitante que interfiere con el tratamiento.

    • Si han transcurrido más de:
      • 6 meses tras la remisión del primer episodio
      • 12 meses tras la remisión, en segundos episodios
      • 24 meses tras la remisión, a partir del tercer episodio

 

Abordaje específico en pacientes con COVID-19

Recomendaciones

  • • Evitar la administración conjunta de fármacos antidepresivos que alteren el ritmo cardíaco, por riesgo de efecto aditivo sobre el intervalo QT, incluyendo Torsades de Pointes, en pacientes tratados medicamentos para COVID-19 con este mismo efecto. La Sertralina parece ser la opción más segura, presenta pocas interacciones y está experimentada en pacientes con problemas cardiacos.

Acciones

  • Valorar si se mantiene el tratamiento farmacológico para COVID-19 y sustituir el antidepresivo que interacciona por uno más seguro, como sertralina.

  • Considerar la realización de un EKG antes de iniciar tratamiento basal y monitorizar durante el tratamiento, si se considera imprescindible la administración conjunta de dos fármacos con riesgo de interacción a nivel cardiaco.

  • Realizar el cambio reduciendo gradual y prudentemente la dosis del antidepresivo que está tomando el paciente, iniciando simultáneamente sertralina a dosis bajas con aumento progresivo. La estrategia de cambio más segura desde el punto de vista de las interacciones entre medicamentos es esperar un período de lavado entre 2 - 5 semividas (lo más frecuente es 2-5 días), entre el cese del medicamento anterior y la introducción del nuevo. El período de lavado puede no ser esencial si el cambio se lleva a cabo con precaución y bajo estrecha observación, y si consideraciones clínicas, como la gravedad de la enfermedad, apoyan consideraciones daño-beneficio.

 

Referencias:

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