Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria
Grupos farmacológicos de interés específico
Antipsicóticos. Revisión del tratamiento en demencias
Justificación
Es una práctica frecuente la prescripción inadecuada de antipsicóticos para tratar los síntomas conductuales en pacientes con demencia. Mayoritariamente, se prescriben a personas de edad avanzada, a dosis inadecuadas y por periodos de tiempo demasiados largos.
Algunos de los medicamentos utilizados en trastornos conductuales en demencias como haloperidol, risperidona o quetiapina, pueden también aumentar la prolongación del intervalo QT.
La adición de los dos tipos de fármacos podría originar aún mayor toxicidad y propiciar la aparición de arritmias.
El objetivo de esta revisión es adecuar las dosis y la duración de tratamiento antipsicótico en pacientes con síntomas conductuales en demencias. Además, se aborda el uso de estos fármacos con tratamientos específicos para enfermedad COVID-19.
Dosis máxima.
Recomendaciones
Las dosis de antipsicóticos recomendadas en pacientes con demencia y síntomas conductuales son:| Antipsicótico | Dosis mínima | Dosis máxima |
| Haloperidol | 0,5 mg/día en una o dos dosis | 5 mg/día. Uso en situaciones agudas |
| Olanzapina | 2,5 mg al día en 1 o 2 dosis (empezar por la noche) |
10 mg/día |
| Aripiprazol | 2,5 - 15 mg en dosis única (por la mañana) |
30 mg/día |
| Quetiapina | 12,5 mg en dos o más dosis al día (1 h antes, o 2 h después, de comidas) |
250 mg/día |
Acciones
- Disminuir la dosis hasta dosis máxima recomendada.
- Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 2-4 semanas, se puede reducir la dosis de forma gradual, hasta retirada de tratamiento por ser ineficaz y poder provocar efectos adversos graves.
- Investigar causas de agitación o agresividad, como infección urinaria, dolor no manifestado, depresión, miedo. En estos procesos los antipsicóticos no son efectivos.
- Intensificar las medidas no farmacológicas.
Duración de tratamiento
Recomendaciones
La agitación o agresividad son síntomas agudos, que aparecen en la mayoría de los casos en pacientes con demencia. Debido al propio proceso de la enfermedad, estos síntomas pueden aparecer y desaparecer de forma periódica.
Es importante evaluar la eficacia a las 2-4 semanas de la instauración del tratamiento y reevaluar al menos cada tres meses, para ajustar el tratamiento al tiempo en el que el balance beneficio – riesgo es favorable y disminuir los efectos adversos graves de estos fármacos, tales como eventos cardiovasculares, disminución de la función cognitiva, mortalidad, etc.
Acciones
- Evaluar si el paciente está con síntomas de agresividad o agitación.
- Si el paciente está sin síntomas tras tres meses de tratamiento, iniciar retirada gradual. Se aconseja la reducción gradual del 25-50% de la dosis cada 2 semanas. Si la dosis es baja (dosis de inicio), se puede suspender sin reducción de dosis.
- Si el paciente está con síntomas tras un mes de tratamiento, investigar causas de agitación o agresividad, como infección urinaria, dolor no manifestado, depresión, miedo, para los que los antipsicóticos no son efectivos e Intensificar las medidas no farmacológicas.
Abordaje específico en pacientes con COVID-19
Recomendaciones
- Olanzapina y aripiprazol son los fármacos de elección en pacientes en tratamiento con síntomas conductuales asociados a demencia, en los que haya que mantener un tratamiento antipsicótico y se le añada un tratamiento específico para la enfermedad COVID-19. Utilizar la menor dosis eficaz y evaluar periódicamente síntomas conductuales.
- En caso de ser necesario el uso de antipsicóticos, aripiprazol (perfil más incisivo, administración diurna, dosis de inicio 1-5mg), olanzapina (perfil más sedante, administración nocturna, dosis de inicio 2,5mg), son los recomendados.
Acciones
- En pacientes con demencia y trastornos conductuales en tratamiento con antipsicótico distinto a aripripazol u olanzapina, cambiar el tratamiento a uno de estos dos fármacos.
- Para la estrategia del cambio de antipsicótico se puede hacer un cambio brusco, es decir, interrupción inmediata del antipsicótico previo e inicio a las dosis habituales del nuevo antipsicótico.
Referencias:
- Protocolo de utilización terapéutica de antipsicóticos para el tratamiento de los síntomas comportamentales en las demencias. Enero 2018 CCP Medicamentos Psiquiátricos. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud
- Manejo farmacológico de trastornos psicóticos en personas mayores con tratamiento de la infección por COVID19: interacciones y recomendaciones terapéuticas. 2020. Disponible en: https://www.fesemi.org/sites/default/files/documentos/19.pdf
- Recomendaciones para el cambio de antipsicóticos.Posicionamiento de la Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2011;4(3):150---168