Guía de revisión de la medicación en Atención Primaria

La polimedicación y la utilización inapropiada de medicamentos es frecuente en pacientes mayores con pluripatología crónica y en pacientes con enfermedad en fase terminal. Constituye un grave problema sanitario, pudiendo dar lugar a un mayor número de ingresos hospitalarios y a un aumento de la fragilidad.

Esta situación de vulnerabilidad ante problemas relacionados con la medicación, se puede agravar en pacientes ingresados en residencias sociosanitarias.

La retirada de medicamentos podría ser una decisión clínica adecuada y podría generar importantes beneficios clínicos y funcionales en estos pacientes.

Vamos a abordar la revisión de la medicación según la situación específica de cada paciente. La intervención se va a llevar a cabo en:

• Pacientes polimedicados (≥ 5 medicamentos).
• Pacientes con necesidad de cuidados paliativos.

En un principio, estos pacientes serán seleccionados entre los pacientes ingresados en residencias sociosanitarias, pudiendo ampliar la estrategia de revisión a pacientes que viven en sus domicilios.

Para la revisión vamos a apoyarnos en listados de criterios de buen uso de medicamentos, específicos para cada grupo de pacientes y previamente definidos. En el primer caso, en pacientes polimedicados si son mayores de 65 años, utilizaremos los criterios STOPP-START y LESS-CHRON, además de los criterios de seguridad por grupo farmacológico recogidos en esta guía. Si son menores de 65 utilizaremos solo los criterios de seguridad por grupo farmacológico. En el segundo caso utilizaremos los criterios STOPP-Pal. Para guiar la selección entre uno y otro proponemos algoritmo de decisión

Los criterios STOPP-START y LESS-CHRON, pueden ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción de determinados medicamentos en pacientes polimedicados y pluripatológicos. Han demostrado ser una buena herramienta de detección de prescripciones potencialmente inapropiada y de mejora de la calidad de prescripción en personas mayores en todos los ámbitos asistenciales. Recogen los errores más comunes de tratamiento y omisión en la prescripción de personas mayores, son fáciles de relacionar con el diagnóstico, ya que están agrupados por sistemas fisiológicos.

Los criterios STOPP-Pal pueden ayudar a la toma de decisiones en la deprescripción de determinados medicamentos en pacientes con necesidad de cuidados paliativos. Estos criterios se dividen en dos sesiones, una general en la que se revisa la indicación de cada fármaco. Y una sesión específica dividida en sistemas y cada sistema en grupos terapéuticos.

Estos criterios son siempre una ayuda a la decisión clínica y no reemplazan los conocimientos o impresión clínica de los prescriptores, que usan muchos otros elementos, algunos de ellos implícitos en la toma de decisiones (deseos del paciente, experiencia previa con los distintos medicamentos, síntomas menores, valoración del entorno asistencial…). No obstante, es deseable que todos estos elementos vayan convergiendo y reduzcan la heterogeneidad de los cuidados sanitarios.

Enfermedad Terminal. Criterios MacNamara:

• Cáncer
• Insuficiencia cardiaca
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• EPOC
• ELA y enfermedades de la motoneurona
• Enfermedad de Parkinson
• Corea de Huntington
• Alzheimer

** Adaptación de los criterios generales de identificación de paliativos recogidos en el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos: (identificadas por Historia Clínica)

• Más de dos ingresos en los últimos 6 meses y
• Dos o más enfermedades crónicas (ICC, cardiopatía isquémica, vasculitis, enfermedades autoinmunes sistémicas, enfermedad renal crónica, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatía crónica, ataque cerebrovascular, enfermedad neurológica, arteriopatía periférica, diabetes mellitus, anemia crónica, neoplasia, enfermedad osteoarticular crónica).

***Adaptación de los criterios específicos de identificación de paliativos recogidos en el Proceso Asistencial Integrado de Cuidados Paliativos: (identificados por Historia Clínica)

Enfermedad	criterios
Enfermedades oncológicas	Diagnóstico confirmado de cáncer metastasico (estadio IV)
Enfermedad cardiaca crónica (2 o más criterios)	IC con NYHA III/IV Disnea o angina de reposo a al mínimo esfuerzo IR asociado (FG <30 ml/min) 3 o más ingresos hospitalarios (o un ingreso en mayores de 75 años) Hiponatremia, anemia e hipertensión arterial
EPOC (2 o más criterios)	Disnea de reposo o al mínimo esfuerzo 3 o más ingresos hospitalarios en el último año debido a exacerbaciones Oxigenoterapia domiciliaria
Enfermedad renal crónica estadío 4 o 5 (2 criterios)	Más de 3 ingresos no planificados al año Paciente que rechaza la diálisis, no indicada o no es viable
Enfermedad hepática crónica	Contraindicado trasplante hepático Cirrosis avanzada estadio Child-Pugh C Ascitis refractaria, síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva alta hipertensión portal persistente con fracaso al tratamiento
ACV	Infección urinaria de vías altas de repetición Ulceras por decúbito estadio III-IV
Parkinson	Síntomas psiquiátricos
Enfermedad de la motoneurona	Neumonía aspirativa Deterioro cognitivo
Esclerosis múltiple	Disfagia progresiva Dificultad de comunicación Deterioro cognitivo
Demencias	Criterios de severidad: incapacidad para vestirse, lavarse o comer sin asistencia, aparición de incontinencia doble o incapacidad de hablar o comunicarse con sentido -6 o menos palabras inteligibles Criterios de progresión: pérdida de 2 o más ABVD en los últimos 6 meses o aparición de dificultad para tragar, o negativa a comer, en pacientes que no recibirán nutrición enteral o parenteral. Criterio de uso de recursos: múltiples ingresos (> 3 en 12 meses, por procesos intercurrentes