APARTADO 1. Criterio STOPP y LESS_CHRON
1. Sistema Cardiovascular
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Digoxina | Digoxina para la insuficiencia cardiaca con función sistólica ventricular conservada no hay evidencia clara de su beneficio |
| Verapamilo o diltiazem | En la insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA (pueden empeorar la insuficiencia cardiaca) |
| Betabloqueantes | En combinación con verapamilo o diltiazem, riesgo de bloqueo cardíaco |
| Con bradicardia (-q 50 lpm), bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (riesgo de bloqueo cardiaco completo o asistolia) | |
| Amiodarona | Como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares (mayor riesgo de efectos secundarios que betabloqueantes, digoxina, verapamilo o diltiazem) |
| Diuréticos de asa | Como tratamiento de primera línea de la hipertensión (existen alternativas más seguras y efectivas) |
| Para los edemas maleolares sin evidencia clínica, bioquímica o radiológica de insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico o insuficiencia renal. La elevación de los miembros inferiores o las medias de compresión son generalmente más apropiadas | |
| Para el tratamiento de la hipertensión cuando existe incontinencia urinaria (pueden empeorar la incontinencia) | |
| Diuréticos tiazídicos | Cuando existe hipopotasemia (potasio sérico -q 3,0 mmol/l), hiponatremia (sodio sérico -q 130 mmol/l) o hipercalcemia (calcio sérico corregido > 2,65 mmol/l) significativas o con antecedentes de gota (las tiazidas pueden producir hipopotasemia, hiponatremia, hipercalcemia y gota) |
| Antihipertensivos de acción central (p. ej., metildopa, clonidina, moxonidina, rilmenidina, guanfacina) | Salvo que exista intolerancia clara o falta de eficacia de otras clases de antihipertensivos, los antihipertensivos de acción central son generalmente peor tolerados por los mayores que los jóvenes |
| IECAs o ARA II | Pacientes con hiperpotasemia |
| Antagonistas de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) | Junto con otros fármacos que pueden aumentar los niveles de potasio (p. ej., IECA, ARA-II, amilorida, triamtereno) sin monitorizar el potasio (riesgo de hiperpotasemia grave > 6,0 mmol/l; el potasio sérico debería monitorizarse periódicamente, al menos cada 6 meses) |
| Inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (p. ej., sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo) | En insuficiencia cardiaca grave con hipotensión (presión arterial sistólica -q 90 mmHg) o asociados al tratamiento de la angina de pecho con nitratos (riesgo de colapso cardiovascular) |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Antihipertensivos | En pacientes > 80 años con PAS <160 y más de 2 antihipertensivos, retirar uno de ellos no considerado de 1ª línea. | Tensión arterial durante 3 meses |
| Estatinas | En prevención primaria y pacientes ≥ 80 años. | Eventos cardiovasculares |
| En prevención secundaria y Pfeiffer ≥ 8 | Niveles de HDLc/LDLc | |
| Nimodipino | En profilaxis de deterioro cognitivo: tratamiento ≥ 1 año. | Deterioro cognitivo |
2. Antiagregantes / anticoagulantes
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| AAS | En tratamiento crónico a dosis superiores a 160 mg al día, aumento del riesgo de sangrado sin evidencia de mayor eficacia |
| Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica sin uso concomitante de IBP (riesgo de recurrencia de la úlcera péptica) | |
| AAS Clopidogrel Dipiridamol Antagonistas de vitamina K ACO de acción directa |
En presencia de un riesgo significativo de sangrado (p. ej., hipertensión grave no controlada, diátesis hemorrágicas, sangrado reciente espontáneo significativo) (alto riesgo de sangrado) |
| AAS + clopidogrel | Para la prevención secundaria del ictus, salvo que el paciente tenga un stent coronario implantado en los 12 meses previos, un síndrome coronario agudo o una estenosis carotídea grave y sintomática (no hay evidencia de beneficios respecto al clopidogrel en monoterapia) |
| AAS + ACO | En pacientes con fibrilación auricular crónica (el AAS no aporta beneficios) |
| Antiagregante + ACO | En pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables (el tratamiento combinado no aporta beneficios) |
| Ticlopidina | En cualquier circunstancia (clopidogrel y prasugrel tienen eficacia similar, mayor evidencia y menores efectos adversos) |
| ACO | Para un primer episodio de trombosis venosa profunda sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej., trombofilia) durante > 6 meses (no se han demostrado beneficios) |
| Para un primer episodio de tromboembolismo pulmonar sin que persistan los factores desencadenantes (p. ej. Trombofilia) durante un periodo > 12 meses (no se han demostrado beneficios) | |
| AINE + ACO | Riesgo de hemorragia digestiva grave |
| AINE + antiagregante | Sin tratamiento profiláctico con IBP (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica) |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Anticoagulantes orales | En Fibrilación Auricular: Pfeiffer ≥ 8 y PROFUND ≥ 11. Alto riesgo de caídas. | Tensión arterial durante 3 meses |
| AAS | En prevención primaria: la edad como único factor de riesgo. | Síndrome coronario agudo |
| Clopidogrel + AAS | En prevención post síndrome coronario agudo con > 1 año de terapia combinada. Retirar uno de los dos. | Síndrome coronario agudo durante 3 meses |
3. Sistema nervioso central y psicotropos
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Antidepresivos tricíclicos | En presencia de demencia, glaucoma de ángulo estrecho, trastornos en la conducción cardiaca, prostatismo o antecedentes de retención urinaria (riesgo de empeoramiento de estas enfermedades) |
| Como tratamiento antidepresivo de primera línea (mayor riesgo de efectos secundarios con ATC que con ISRS o ISRN) | |
| Neurolépticos | Con efectos antimuscarínicos moderados-graves (clorpromazina, clozapina, flupentixol, flufenazina, pipotiazina, promazina, zuclopentixol) con antecedentes de prostatismo o retención urinaria (alto riesgo de retención urinaria) |
| En pacientes con síntomas de comportamiento y psicológicos de la demencia, salvo que estos sean graves y no respondan a otros tratamientos no farmacológicos (aumento del riesgo de ictus) | |
| Como hipnóticos, salvo que el trastorno del sueño se deba a psicosis o demencia (riesgo de confusión, hipotensión, efectos secundarios extrapiramidales, caídas) | |
| ISRS | Con hiponatremia significativa concurrente o reciente (sodio sérico < 130 mmol/l) (riesgo de precipitar o exacerbar una hiponatremia) |
| Benzodiacepinas | Durante ≥ 4 semanas (no hay indicación para tratamientos más prolongados; riesgo de sedación prolongada, confusión, pérdida de equilibrio, caídas, accidentes de tráfico; todas las benzodiazepinas deberían suspenderse de forma gradual si el tratamiento ha superado las 4 semanas, ya que al suspenderse de forma brusca existe riesgo de síndrome de abstinencia) |
| Antipsicóticos distintos a quetiapina o clozapina | En pacientes con parkinsonismo o enfermedad demencia por cuerpos de Lewy (riesgo de efectos extrapiramidales graves) |
| Anticolinérgicos / antimuscarínicos | Para tratar los efectos secundarios extrapiramidales de los neurolépticos (riesgo de toxicidad anticolinérgica) |
| En pacientes con delirium o demencia (riesgo de empeoramiento de la cognición) | |
| Inhibidores de la acetilcolinesterasa | Con antecedentes de bradicardia persistente (< 60 lpm), bloqueo cardiaco o síncopes recurrentes de etiología no explicada o tratamiento simultáneo con fármacos que bajan la frecuencia cardiaca como betabloqueantes, digoxina, diltiazem, verapamilo (riesgo de trastornos de la conducción cardiaca, síncope o lesiones) |
| Fenotiazinas | Como tratamiento de primera línea, ya que existen alternativas más seguras y eficaces (las fenotiazinas son sedantes y producen toxicidad antimuscarínica relevante en los mayores, con la excepción de la proclorperazina para el tratamiento de náuseas/vómitos/vértigo, clorpromazina para el hipo persistente y levomepromazina como antiemético en cuidados paliativos) |
| Levodopa o agonistas dopaminérgicos | Para el temblor esencial (no hay evidencia de eficacia) |
| Antihistamínicos de primera generación | Existen muchos antihistamínicos más seguros y menos tóxicos |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Haloperidol, Risperidona y Quetiapina | En delirio durante la hospitalización: después de un mes de estabilidad conductual. | Cambios en comportamiento y agitación durante 1 mes. |
| Benzodiacepinas | En ansiedad: si ausencia de ansiedad en el último mes. | Supervisión de síntomas de ansiedad durante 1 mes. |
| Benzodiacepinas y fármacos Z (zolpidem, zoplicona) | En insomnio: si ausencia de insomnio en el último mes. | Supervisión del sueño durante 1 mes. |
| Antidepresivos | En depresión reactiva: recuperación del humor basal después de al menos 6 meses de tratamiento. En pacientes con alteración de la conducta y Alzheimer avanzado (GDS > 6). |
Reaparición de síntomas depresivos durante 2 meses. Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses. |
| Anticolinesterásicos | En enfermedad de Alzheimer y en combinación con memantina: retirar uno de ellos. En pacientes con Alzheimer avanzado (GDS > 6) ó sin repuesta al tratamiento en el último año. |
Agitación y alteración del comportamiento durante 2 meses. |
| Citicolina | En demencia vascular y Pfeiffer > 8. | Evaluación cognitiva y funcional durante 3 meses. |
4. Sistema renal
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Digoxina | En tratamiento crónico a dosis superiores a 125 _g/día con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de intoxicación digitálica si no se monitorizan los niveles plasmáticos) |
| Dabigatran | Con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado) |
| Rivaroxaban | Con TFGe < 15 ml/min/1,73 m2 (riesgo de sangrado) |
| AINEs | Con TFGe < 50 ml/min/1,73 m2 (riesgo de deterioro de la función renal) |
| Colchicina | Con TFGe < 10 ml/min/1,73 m2 (riesgo de toxicidad por colchicina) |
| Metformina* | con TFGe < 30 ml/min/1,73 m2 (riesgo de acidosis láctica) |
5 . Sistema gastrointestinal
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Proclorperazina o metoclopramida | Con parkinsonismo (riesgo de empeoramiento de los síntomas parkinsonianos) |
| IBP | Para la enfermedad ulcerosa péptica no complicada o la esofagitis péptica erosiva a dosis terapéuticas plenas durante > 8 semanas (está indicada la disminución previa de la dosis o la retirada) |
| Antimuscarínicos/anticolinérgicos, Hierro oral, Opioides, Verapamilo, Antiácidos con aluminio | Medicamentos que suelen causar estreñimiento, en pacientes con estreñimiento crónico cuando existan alternativas que no estriñen (riesgo de exacerbar el estreñimiento) |
| Hierro oral | A dosis elementales superiores a 200 mg/día (p. ej., hierro fumarato > 600 mg/día, hierro sulfato > 600 mg/día, hierro gluconato 1.800 mg/día; no hay evidencia de mayor absorción por encima de estas dosis) |
6 . Sistema respiratorio
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Teofilina | Como monoterapia para la EPOC (existen alternativas más seguras y efectivas; riesgo de efectos adversos por el estrecho margen terapéutico) |
| Corticosteroides sistémicos | En lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC moderada-grave (exposición innecesaria a los efectos secundarios a largo plazo de los corticosteroides sistémicos; existen alternativas inhaladas más efectivas) |
| Broncodilatadores antimuscarínicos (p. ej., ipratropio, tiotropio) | Con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho (pueden exacerbar el glaucoma) u obstrucción del tracto urinario inferior (pueden causar retención urinaria) |
| Betabloqueantes no cardioselectivos (orales o tópicos para el glaucoma) | Con antecedentes de asma que precisa tratamiento (aumenta el riesgo de broncoespasmo) |
| Benzodiazepinas | Con insuficiencia respiratoria aguda o crónica (p. ej. pO2 < 8,0 kPa= 60 mmHg ± pCO2 > 6,5 kPa= 47.7 mmHg; riesgo de exacerbación de la insuficiencia respiratoria) |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Mucolíticos y expectorantes | En enfermedad broncopulmonar: estabilización de la enfermedad de base. | Mucosidad y capacidad respiratoria durante 1 mes. |
7 . Sistema musculoesquelético
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| AINEs | Con antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o hemorragia digestiva, salvo con uso simultáneo de un IBP o un antagonista H2 (riesgo de reaparición de enfermedad ulcerosa). Exceptuando los inhibidores selectivos de la COX-2 |
| Con hipertensión grave (riesgo de exacerbación de la hipertensión) o con insuficiencia cardiaca grave (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca) | |
| A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento sintomático de la artrosis cuando no se ha probado el paracetamol (los analgésicos simples son preferibles y normalmente igual de efectivos para el tratamiento del dolor) | |
| Corticosteroides | A largo plazo (> 3 meses) como monoterapia para la artritis reumatoide (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides) |
| (Salvo inyecciones intraarticulares periódicas para el dolor monoarticular) para la artrosis (riesgo de efectos secundarios sistémicos de los corticosteroides) | |
| AINE o colchicina | A largo plazo (> 3 meses) para el tratamiento crónico de la gota cuando no existe contraindicación para los inhibidores de la xantina-oxidasa (p. ej., alopurinol, febuxostat) (los inhibidores de la xantina-oxidasa son los fármacos profilácticos de primera elección en la gota) |
| Inhibidores selectivos de la COX-2 | Con enfermedad cardiovascular (aumento del riesgo de infarto de miocardio e ictus) |
| AINE con corticosteroides | Sin IBP a dosis profiláctica (aumenta el riesgo de enfermedad ulcerosa péptica) |
| Bifosfonatos orales | En pacientes con enfermedades digestivas altas presentes o previas (p. ej., disfagia, esofagitis, gastritis, duodenitis, enfermedad ulcerosa péptica, o hemorragia digestiva alta) (riesgo de reaparición/exacerbación de esofagitis, úlcera esofágica o estenosis esofágica) |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Alopurinol | En prevención secundaria y > 5 años sin episodios de gota. | Episodios de gota |
| Bifosfonatos | En prevención primaria y 5 años de tratamiento. | Nueva fractura en 1 año |
| En prevención primaria y paciente no deambulador | Nueva fractura en 6 meses |
8. Sistema urogenital
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Fármacos antimuscarínicos | Con demencia o deterioro cognitivo crónico (aumenta el riesgo de confusión, agitación) o glaucoma de ángulo estrecho (riesgo de exacerbación del glaucoma) o prostatismo crónico (riesgo de retención urinaria) |
| Bloqueantes alfa-1-adrenérgicos selectivos | En pacientes con hipotensión ortostática sintomática o síncope miccional (riesgo de recurrencia del síncope) |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Anticolinérgicos | En incontinencia urinaria, usar absorbentes. Emperoramiento de los síntomas de demencia en pacientes en tratamiento con anticolinesterásicos. | Control de orina durante 1 mes |
| Bloqueantes alfa adrenérgicos | En pacientes con Hiperplasia Benigna de Próstata (HBP) asintomáticos o con síntomas que no afectan a su calidad de vida. | Vigilar síntomas de HBP durante 2 meses |
9. Sistema endocrino
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Sulfonilureas de larga duración de acción (p. ej., glibenclamida, clorpropamida, glimepirida) | Con diabetes mellitus tipo 2 (riesgo de hipoglucemia prolongada) |
| Tiazolidindionas (p. ej., rosiglitazona, pioglitazona) | En pacientes con insuficiencia cardiaca (riesgo de exacerbación de la insuficiencia cardiaca) |
| Betabloqueantes | En la diabetes mellitus con frecuentes episodios de hipoglucemia (riesgo de enmascaramiento de los síntomas de hipoglucemia) |
| Estrógenos | Con antecedentes de cáncer de mama o tromboembolismo venoso (aumento del riesgo de recurrencia) |
| Estrógenos orales sin progestágenos en mujeres con útero intacto (riesgo de cáncer de endometrio) | |
| Andrógenos (hormonas sexuales masculinas) | En ausencia de hipogonadismo primario o secundario (riesgo de toxicidad por andrógenos; no han demostrado beneficios fuera de la indicación de hipogonadismo) |
Criterios LESS-CHRON
| Medicamento | Argumento para la deprescripción | Variable a seguir |
| Antidiabético oral (excepto Metformina) | En DM 2: en pacientes ≥ 80 años (frágil) o con DM de > 10 años de duración en tratamiento con insulina. | HbA1c < 8,5% durante 3 meses |
| Acarbosa | En DM 2: más de 1 fármaco la diabetes. Buen control de la diabetes. | HbA1c < 8,5% durante 3 meses |
| Metformina | En DM 2: bajo IMC y en tratamiento con insulina. | Variaciones de peso durante 3 meses. |
| Calcio/vitamina D | En profilaxis de fracturas: paciente no deambulador y con Barthel < 60. | Nueva fractura. |
10. Fármacos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Benzodiazepinas | Pueden reducir el nivel de conciencia, deterioran el equilibrio |
| Neurolépticos | Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo |
| Pueden causar dispraxia de la marcha, parkinsonismo | Con hipotensión postural persistente (descenso recurrente superior a 20 mmHg de la presión sistólica; riesgo de síncope, caídas) |
| Hipnóticos-Z (p. ej., zoplicona, zolpidem, zaleplón) | Pueden causar sedación diurna prolongada, ataxia |
11. Analgésicos
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, tramadol, petidina, pentazocina) | Como tratamiento de primera línea para el dolor leve (inobservancia de la escala analgésica de la OMS) |
| Uso de opioides pautados (no a demanda) sin asociar laxantes (riesgo de estreñimiento grave) | |
| Opioides de acción prolongada sin opioides de acción rápida para el dolor irruptivo (riesgo de persistencia del dolor grave) |
12. Carga antimuscarínica / anticolinérgica
Criterios STOPP
| Medicamento | Argumento para la deprescripción |
| Uso concomitante de 2 o más fármacos con propiedades antimuscarínicas/ anticolinérgicas (p. ej., antiespasmódicos vesicales, antiespasmódicos intestinales, ATC, antihistamínicos de primera generación) | Riesgo de toxicidad antimuscarínica/anticolinérgica |
Referencias:
- Delgado Silveira E, Montero Errasquín B, Muñoz García M et al. Mejorando la prescripción de medicamentos en las personas mayores: una nueva edición de los criterios STOPP-START. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2015;50(2):89-96.
- Rodríguez-Pérez A, Alfaro-Lara ER, Albiñana-Perez S et al. Novel tool for deprescribing in chronic patients with multimorbidity: List of Evidence-Based Deprescribing for Chronic Patients criteria. Geriatr Gerontol Int 2017; 17: 2200–2207.